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1、a) 糖皮质激素的合理应用2. 【摘要】 糖皮质激素是临床应用最广的药物之一。临床应用糖皮质激素前要权衡利弊，应严格掌握适应证、使用方法、激素种类、剂量、疗程、减药方法及不良反应的预防等，全面考虑治疗益处及不良反应极为重要。 3. 【关键词】 糖皮质激素;剂量;依赖;撤药综合征4. 糖皮质激素在临床上已经应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不合理使用激素的现象却非常普遍。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床合理应用，虽然不是一个新颖的问题，
2、却是一个值得讨论的话题。a) 1 糖皮质激素内科适应证11.1 内分泌代谢病b) 急性、慢性肾上腺皮质功能不全(生理替代剂量)、恶性突眼、甲状腺危象、亚急性甲状腺炎、垂体前叶功能减退症(生理量)、垂体性昏迷、抗胰岛素性糖尿病等，高钙血症。1.2 感染性疾病c) 各种严重感染甚至感染性休克时，也适用于寄生虫病引起异性蛋白反应而致症状严重者，如急性血吸虫病，结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎有大量积液者，传染性单核细胞增多症并发心肌炎。1.3 血液病d) 过敏性紫癜、自体免疫性血小板减少性紫癜、自体免疫性溶血性贫血、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。1.4 心血管疾病e) 重症心肌炎、心肌梗死伴完全性房室传
3、导阻滞。1.5 消化疾病f) 吸收不良综合征、克罗恩病、暴发型肝炎(黄疸重)、特发性脂肪泻。1.6 呼吸疾病g) 呼吸窘迫综合征(尤其婴儿)、哮喘、结节病、变应性肺泡炎、肺嗜酸粒细胞浸润症。1.7 肾脏疾病h) 肾炎肾变期急性肾功能不全。1.8 风湿免疫病i) 所有系统性结缔组织病包括系统性红斑狼疮、各种血管炎性疾病，如结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿等及部分关节炎累及内脏情况下，为尽可能减少组织损伤，对这些严重疾病常常开始剂量很大，很快控制疾病，可的松12mgkg-1d-1，分次服用;严重患者，多数采用大剂量冲击疗法，常规用甲泼尼龙1000mgd-1，连用3d。1.9 变态反应性疾病j)
4、 血清病、严重药物性皮炎、过敏感性休克、荨麻疹、输血过敏反应。1.10 水中毒1.11 眼科疾病k) 激素滴眼药、激素眼局部注射治疗眼炎。1.12 皮肤病l) 湿疹等。2 如何选用糖皮质激素2.1 激素剂量有以下划分方法2m) 2.2.1 小剂量 相当与泼尼松15mgd-1以下。激素占据糖皮质激素受体的50%以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。n) 2.2.2 中剂量 相当于泼尼松1530mgd-1。激素占据糖皮质激素受体的50%100%，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数
5、自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。o) 2.2.3 大剂量 相当于泼尼松30100mgd-1。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mgd-1时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。p) 2.2.4 超大剂量 相当于泼尼松剂量100mgd-1。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。q) 2.2.5 冲击治疗 相当
6、于泼尼松剂量500mgd-1。一般静脉给药，多为甲泼尼龙1gd-1，连用35d后减量至1mgkg-1d-1，非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。2.2 激素选择方法r) 正确使用激素包括：合理应用激素，减少不良反应。当病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13d，最多不超过5d，如果是偶然发生的过敏性病变，则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期不良反应。但在多数情况下，临床使用激素是需要一个漫长的
7、疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等。对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，当遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。s) 一些危重急诊病人需要大剂量糖皮质激素治疗，如急性肾上腺皮质功能低减、过敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中枢性高热、甲亢危象、黏液性昏迷等，他们不需长期服用激素，这种病人一旦脱离危险或病情得以控制，可以将激素立即撤掉，不需逐渐减药，每天泼尼松数百毫克治疗不超过2d的病人，可以立刻停药。t) 在临
8、床上遇到的情况多数是一些需长期服用激素的病人，如急性淋巴细胞性白血病、特发性血小板减少性紫癜、霍奇金病、溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、急性酒精中毒性肝炎、亚急性肝坏死、颞动脉炎、多发性肌炎、严重哮喘、皮肌病、自身免疫性溶血性贫血和播散性红斑狼疮。一些长期小剂量激素治疗的类风湿关节炎、克罗恩病、哮喘病人，糖皮质激素减药也需慢慢进行，因为存在疾病复发和激素依赖性的危险性，有时需一年或更久，个别病人甚至需终身服药。u) 激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素(可的松、氢化可的松等)，中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙)和长效激素(地塞米松、倍他米松)。长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对HPA
9、的抑制较严重，适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏常予静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮肾炎等，如用地塞米松无论是注射还是口服均不合理，如果病情严重或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。虽然短效激素对HPA的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松;而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。对于
10、自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲泼尼龙。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期不良反应，以及降低日后激素减药的难度，应纠正这种不恰当的用药习惯。危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量5001000mg，静脉滴注，每疗程3d，然后减为标准的大剂量激素疗法。3 激素疗程v) 不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。中、大剂量的疗程一般不超过810周，超大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为35d，随后逐渐递减激素用量，
11、直至小剂量维持或停药。4 激素减量法w) 激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如冲击治疗可直接减量到0.51mgkg-1d-1;初始治疗剂量为60mgd-1，可直接减量至40mgd-1，然后每12周减原剂量的10%或5mg，当剂量7.5mgd-1后可维持相对时间长一些，小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。x) 短期用激素治疗的病人(如应激)，遇到激素反指征时，如创伤、应激、过敏、全身性病毒感染或精神症状出现时，应用25mgd-
12、1后，可以立即将激素撤除。对大剂量激素治疗超过5d以上的病人，通常在4周内可以平稳地将激素撤除。在减药前，医生应仔细注意和记录病人的症状和体征，疾病的特殊表现，一些能说明疾病活动的实验室检查。如果泼尼松1540mgd-1，则每25d减少2.55mg，一直至泼尼松5mgd-1，这过程约需12周。如果开始剂量较大，泼尼松超过40120mgd-1，减药幅度可以大些，每310d减泼尼松520mg。当疾病复发时，减药暂时停止，甚至可以反跳到前一个剂量，以后减药要更加缓慢，还必须加用其他药物，如免疫抑制药或细胞毒药物。在第3至第4周时，剂量如果已经减到生理剂量时，即泼尼松5mgd-1或地塞米松0.75mg
13、d-1，这剂量维持37d，然后将泼尼松和地塞米松换成氢化可的松20mgd-1，每天早晨一次服用，允许病人的HPA得到合适的刺激。长期大剂量治疗第4周时，早晨8点的血皮质醇常常10gdL-1时，此时有可能将激素完全撤除。在撤药11.5年内，病人遇到急性应激时，根据情况仍然需要临时给适量的糖皮质激素。由于HPA受抑制病人的肾上腺对外源性和内源性促肾上腺皮质激素(ACTH)的反应是差的，所以在急性应激情况下，ACTH治疗是无益的。在糖皮质激素撤药后，下丘脑和垂体首先恢复，最后是肾上腺恢复，肾上腺的恢复可能需要数月至1年。y) 隔日减药法主要适用于那些撤药困难的病人，临床在减糖皮质激素过程中，为避免出
14、现撤药综合征，能够平稳地减药，往往采用隔日减药法。实施隔日减药法首先将长效糖皮质激素制剂(如地塞米松或倍他米松)改成中效或短效制剂(泼尼松或氢化可的松)，以它们对糖皮质激素的等效剂量进行替换。随后在此基础上将一天分次服用法改为一天早晨一次服用，而总剂量不变。如果病人没有出现皮质功能降低和疾病复发，下一步进行隔日减药法，即单日减药，双日不减药，每510d减药1次，直至药物完全减完。在减药过程中开始减药剂量幅度可以大些，越接近生理剂量时，即泼尼松257.5mgd-1时，减药速度越要慢，防治原发疾病复发和皮质功能低减。5 糖皮质激素依赖z) 对糖皮质激素的依赖性包括生理依赖性和精神依赖性。在没有疾病
15、复发和皮质功能抑制情况下，病人不能耐受撤药，并要求加药，当激素减少时出现无力、倦怠、情绪变化等，我们称糖皮质激素心理性依赖;病人表现厌食、恶心、呕吐、体重减少、骨骼肌疼痛、关节疼痛、发热等，我们称为生理性依赖。药理剂量糖皮质激素可以缓解上述的症状和体征，生理剂量却不能，对麻醉药成瘾的人也容易对糖皮质激素产生依赖。类风湿关节炎和一些长期小剂量激素治疗的病人，尽管小剂量激素(泼尼松15mgd-1)治疗，但这些病人撤药比其他长期大剂量激素治疗的病人更困难。这种病人容易发生激素依赖，其依赖是属于生理还是心理或两者兼有，其原因不清楚。从疾病本身来讲可以耐受撤药，每12个月减量不超过每次泼尼松1mg，但病人心理对撤药的耐受差，撤药过程往往需要1年或以上。在症状轻度加重时，非甾体抗炎药水杨酸盐和吲哚美辛可能需要加量。医生要注意糖皮质激素增加肾脏对阿司匹林的清除，有些病人在糖皮质激素减量时，可能会出现水杨酸盐中毒，必要时需要监测血浆水杨酸盐血浓度。哮喘病人和类风湿病人一样很难撤药，减量必须逐渐进行，必要时加用全身或鼻腔支气管扩张药，病人必须很好地与医生配合。aa) 糖皮质激素的药理作用广泛，临床使用糖皮质激素前要权衡利弊，应严格掌握适应证、使用方法、药物种类、剂量及不良反应的预防
