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1、教案首页授课题目 第二章第九节支气管哮喘授课形式 理论课授课时间2011年4月23日18:0020:00 授课学时2学时 教学目的与 要 求一、了解支气管哮喘的概念、病因与发病机制、病理改变。二、掌握支气管哮喘的临床表现；三、理解临床类型、病情分度及并发症。四、熟悉支气管哮喘的实验室检查及其他检查结果、诊断要点和治疗要点。五、掌握支气管哮喘的常用护理诊断、护理措施（哮喘持续状态抢救）及健康指导。基本内容旧课复习：1min导入：2min教学过程：83min一、概念：详细讲解支气管哮喘的特点：发作性呼气性呼吸困难（5min）二、发病情况：三、一般讲解病因和发病机制：遗传因素及环境因素（10min）
2、四、临床表现：重点讲解（15min）1、症状：（1）典型表现：发作性呼气性呼吸困难 （2）特殊表现：咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘等2、体征：发作时伴有广泛哮鸣音或寂静胸，缓解期可正常五、检查：重点讲解呼吸功能检查，六、诊断要点：一般讲解哮喘的诊断标准（共8min）七、治疗要点：详细讲解治疗原则及具体措施（脱离变应原是有效的方法）（20min）八、重点讲解常用护理诊断（2min）九、详细讲解措施：（23min） 总结归纳、布置预习内容：2min形成性练习：2min重 点难 点重点：支气管哮喘的症状、体征；支气管舒张药物作用、副作用及使用方法；护理措施。难点：支气管哮喘的发病机制、血气分析检验结果的
3、临床意义、指导病人正确使用雾化吸入器、指导病人自我检测病情、避免诱发因素。主要教学媒 体Powerpoint幻灯片、教材、教案、讲稿、黑板、粉笔、激光笔等。主 要 外语 词 汇（1）Bronchial asthma （2）IAR（3）LAR （4）DAR有关本内容的新进展 主要参考资料或相关网站1 尤黎明主编内科护理学 本科第四版，人民卫生出版社 2006年9月2 叶任高主编内科学 本科第七版，人民卫生出版社 2008年1月3内科护理学 李秋萍主编 高职高专第2版42011年全国卫生专业技术资格考试指导人民卫生出版社5中华护理网http:/- 医学护理网http:/ 师审查意见课后体会教学过程
4、教学内容时间分配和媒体选择1、急性上呼吸道感染的治疗以什么为主？而急性气管支气管炎的治疗又以什么为主？2、要求重点掌握体温过高病人的护理。导入邓丽君死于急性哮喘发作。柯受良亚洲第一飞人，因喝酒而诱发哮喘，死在了上海。那哮喘到底是一个什么样的疾病，有什么临床表现，我们怎么去诊断、治疗、护理这一类病人，这就是我们今天要弄清的问题。正文：83 分钟【一、定义】支气管哮喘：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾病，这种气道慢性炎症导致气道高反应性（BHR）和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）零晨发作和
5、加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。三个关键点：气道慢性炎症性疾病、气道高反应性、可逆性气流受限【二、发病情况】1、患病率高：全球1.6亿患者，我国患病率14% 我国： 3000万患者2、发病年龄：半数12岁前发病 儿童成人3、发达国家发展中国家、城市农村4、家族史：40%5、世界哮喘日：5月4日【三、病因与发病机制】（一）病因：1、遗传因素：多基因有关2、诱因：（1）吸入过敏原：-最常见 （2）感染：病毒 （3）食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶（4）药物：阿司匹林、心得安 （5）其他：气候改变、运动、职业、内分泌、精神紧张等（二）发病机制：1、变态反应（速发型、迟发型）2、气道炎症学说-哮喘
6、发病本质3、气道高反应性-哮喘重要特征4、神经因素（三）病理：气道炎症是支气管哮喘的主要病理改变【四、临床表现】（一）症状体征：症状：1、先兆症状：如咳嗽、打喷嚏、流泪、胸闷等；2、典型表现： 反复发作性呼吸困难、喘鸣、胸闷、咳嗽（干咳或大量泡沫痰）不典型的发作可只有咳嗽（咳嗽变异型哮喘）。常在夜间及凌晨发作或加重经数小时至数日，用支气管舒张药或自行缓解。可逆性体征：缓解期可无异常体征典型病人：两肺满布广泛以呼气相为主的哮鸣音、呼气音延长、胸廓饱满、叩诊呈过清音重症哮喘：可有颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、脉搏加快、奇脉等。注意：寂静胸：是指在非常严重哮喘时，哮鸣音可明显减弱或消失，即为寂寞胸。常
7、提示病情严重，气道严重阻塞。（二）分期及病情评价1急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。哮喘持续状态（重症哮喘）：它是指哮喘持续超过24h以上，经一般支气管舒张剂治疗无效，日常生活明显受限，就称为重症哮喘。2慢性持续期 在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状或PEF降低。3. 缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。（三）病情分度：轻度、中度、重度、危重。哮喘持续状态（重症哮喘）：指哮喘持续超过24h以上，经一般支气管舒张剂治疗无效，日常生活明显受限，就称为重症哮喘。（四）并发症： 自发性气胸、肺不张、肺炎、慢支、肺气肿和肺心病。【五、实验室检查】1、肺功能
8、检查：-金指标（1）通气功能检查：FEV1/FVC70%，FEV180%预计值 （2）支气管舒张试验：测定气流受限的可逆性 （3）支气管激发试验：测定气道高反应性 （4）呼气风流速值：血象：嗜酸性粒细胞增高，提示过敏2、血气：（1）典型病人：PaO2下降，PaCO2下降（呼碱） （2）重症病人：PaO2下降，PaCO2升高（呼酸，提示病情严重）3、胸片：两肺透亮度增加，过度充气状态4、特异性变应原的检测：5、痰液：嗜酸性粒细胞增高、尖棱结晶、黏液栓、透明哮喘珠6、血象：嗜酸性粒细胞增高提示过敏、血清IgE增高【六、诊断要点】（一）诊断要点1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2、发作时在双肺可闻
9、及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。3、述症状可经治疗缓解或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5、.临床表现不典型者至少有下列一项：支气管激发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异20%。符合上述14条或4、5条者，可以诊断。（二）与心源性哮喘鉴别： 多由左心衰引起 年龄大：多有高血压、风心病、冠心病等基础病史 症状：咳嗽、咳粉红色泡末痰、心界扩大、心率增快、奔马律 X线：心脏增大【七、治疗要点】（一）消除病因：脱离过敏原（前提）-防治最有效方法（二）药物治疗：1、缓解哮喘发作：（1）2受体兴奋剂：控制哮喘急性发作的首选药物 分类：短效-沙丁胺醇（舒喘宁、喘乐定） 2
10、4mg po Tid特布他林（博利康尼） 25mg po Tid 长效-丙特卡罗（美喘清）、沙美特罗、斑布特罗 缓释舒喘宁（全特宁） 整片吞服 一次/12 h用药方法：首选吸入MDI、干粉吸入、持续雾化吸入，其次口服或静脉注射。副反应：头痛、头晕、心悸、心慌、手指震颤、严重心律失常、猝死（2）茶碱类 代表药：氨茶碱 0.1 po Tid用 法：口服氨茶碱一般剂量每日610mg/kg 。静注首次剂量46mg/kg，注射速度不超过0.25 mg/（kgmin）。静滴维持量为0.60.8 mg/（kgh），日注射量一般不超过1.0g。副反应：胃肠道反应：恶心、呕吐 心血管症状：心律失常、心动过速、血
11、压下降、心脏骤停 中枢神经系统毒性反应：头痛、头晕、失眠、癫痫样症状、昏迷、抽搐（3） 抗胆碱能药物：阿托品、654-2分类：短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入长效：噻托溴铵 （4） 其他：硝苯地平2、控制急性发作：（1）肾上腺糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效药物。 代表药：强的松龙 40mg po Qd分 类：吸入：最常用于长期抗炎治疗，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松 。口服：泼尼松、泼尼松龙 静脉：甲基强的松龙副作用：口腔真菌感染（吸入后立即漱口、洗脸）胃肠道反应（饭后服用）不宜长期使用、不得自行停药或减量（2）白三烯（LT）拮抗剂代表药：扎鲁斯特、孟鲁司特（3）酮替酚：新一代组胺H1受体拮抗
12、剂：阿司咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效 3、预防复发：色甘酸二钠（预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效）、倍氯米松（三）急性发作期的治疗 1、轻度治疗：每日定时吸入糖皮质激素（200500g倍氯米松）。出现症状时间断吸入短效2受体激动剂。效果不佳时可加服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。2、中度治疗：每天增加糖皮质激素吸入剂量（5001000g倍氯米松）；规则吸入2受体激动剂或口服其长效药；或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入，或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。3、重度至危重度治疗：持续雾化吸入2受体激动剂；静脉滴
13、注糖皮质激素：甲泼尼松；病情控制和缓解后，改为口服给药；注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；缺氧状态不能改善时，进行机械通气。（四）哮喘的长期治疗 1、间歇至轻度持续：吸入或口服2受体激动剂 , 剂量口服茶碱， 每天定量吸入糖皮质激素500g/d）2、中度持续：每天定量吸入糖皮质激素（5001000g/d）3、重度持续： 每天吸入糖皮质激素量1000g/d 【八、护理诊断】1、气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加有关。2、清理呼吸道无效：与支气管痉挛、痰液增加和粘稠、气道粘液栓形成有。3、知识的缺乏：缺少信息来源，文化素质低有关。4、体液不足或有体液不足的危险：与体液丢失增加
14、和水分摄入不足有关。5、恐惧：与恐惧、哮喘持续发作、伴濒死感有关。6、潜在并发症：自发性气胸、肺不张、纵隔气肿。【九、护理措施】（一）一般护理：1、环境：空气流通、新鲜；远离花草、厨房；戒烟、脱离职业环境；避免冷空气2、体位：发作时，协助病人取适当的体位：半卧位或坐位3、饮食：忌食过敏的食物，如痰液粘稠要多饮水（20003000ml/日）4、吸氧：13L/min，伴有高碳酸血症：低流量持续性给氧（二）观察病情：重症哮喘者每隔1020分钟监测血压脉搏和呼吸一次。（三）用药护理：1、2受体兴奋剂（1）按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用 （2）宜与吸入激素等抗炎药配伍使用 （3）心悸、骨骼肌震颤 2、糖皮质激素（1）口腔念珠菌感染：吸入药物后立即用清水充分漱口 。（2）全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高血压、
