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1、第六节 心律失常心脏传导系统心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成，它分为窦房结、房室结、希氏束、左右束支及普肯野氏纤维网等几部分。窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点，位于右房，结间束有前、中、后三支，连接窦房结与房室结,希氏束为索状结构，起自房室结下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上，后分成左右束支，左束支又分为前、后分支。左右束支终末部分呈树支状分布，组成普肯野纤维网，潜行于心内膜下。心律失常分类一）、激动起源异常、窦性心律失常：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏。、异位心律：被动性：逸搏与逸搏性心律（房性、房室
2、交界性、室性）； 主动性：早搏（房性、房室交界性、室性）；阵发性与非阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；扑动与颤动（房性、室性）。二）激动传导异常 、生理性传导异常：干扰与脱节 、病理性传导异常：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞（左、右束支及分支阻滞）。 、传导途径异常：预激综合征。窦性心律失常正常心律为窦性心律，特点为波在、avF导联直立、av导联倒置；间期大于0.12s；正常频率是次分。1、窦性心动过速成人窦性频率100次/分，（儿童1岁以内超过140次/分，16岁超过120次/分）。频率多在100180次/分之间。可以伴有继发性STT变化。2、窦性心动过缓窦性频率60次/分3、窦性心律
3、不齐窦性心律节律明显不规则,在同一导联上PP间期相差大于0.12s,常与窦性心动过缓同时发生。4、窦性静止又称窦性停搏。窦房结不产生冲动，心电图上表现为较正常PP间期为长的时间内无P波发生，或P与QRS波均不出现,长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。5、病态窦房结综合征由于窦房结或周围组织病变、导致多种心律失常的综合表现。病人多与心动过缓有关。心电图表现为：1）持续而显著的心动过缓（50次/分以下），且非药物引起；2）窦性静止与窦房阻滞；3）明显窦性心动过缓而出现室上性快速心律失常发作，称心动过缓-过速综合征，4）如病变同时累及房室交界处，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房
4、室结区传导障碍，称为双结病变。过早搏动又称期前收缩，期外收缩、简称早搏。其共同特点是：提前出现的一个或两个异位节律，常因干扰下一心动周期的正常心律而出现一段较长的代偿间歇，少数出现在两次正常节律之间，称插入性早搏。每分钟早搏多于5次者称为频发早搏，如1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，如此连续出现3次或3次以上称二联律或三联律。同一份心电图中出现二个或二个以上部位早搏称多源性早搏。房性早搏提前出现的P波，形态与窦性波略有不同，间期 0.12s,QRS一般呈室上性，代偿间歇常不完全（早搏前后二个窦性心搏间隔时间短于正常间期的倍）。部分早搏后无波群，有时提早的波与其前的波融合不易辨认，称房早未
5、下传。间期可延长，如波后的波群变形增宽，称房早伴室内差异性传导。室性早搏提前出现宽大畸形的波群，时限.s，波与主波方向相反，有完全代偿间歇。早搏的波群前无波。异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续个或个以上），常见的是阵发性心动过速，有突然发生、突然停止的特点，心室率快而整齐，发作时第一个波为早搏波，终止后有代偿。可分为房性、房室交界性、室性阵发性心动过速。阵发性室上性心动过速心室率在150240次分，节律绝对匀齐，波群呈室上性。临床上以房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速。阵发性室性心动过速心室率在次分，波群呈室性波形，其时间.12s，并有继发性改变，心室律
6、基本匀齐，有时可见保持固有节律的波融合于波的不同部位，遇合适机会，波可以下传激动至心室形成“心室夺获”。非阵发性心动过速又称加速性房性、交界性或室性自主心律，其频率比阵发性心动过速慢。交界性频率为次分，室性频率为60-100次分。扭转性室性心动过速是一种严重的室性心律失常。发作时，增宽畸形的波群围绕基线不断扭转其主波方向，大约连续0个同向波就会发生扭转，改变主波方向。常在十几秒内自行停止，容易复发，发作时间过长可引起室颤。扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律房扑特点：无正常波，代之出现连续的锯齿波波，波间无等电位线，波幅大小一致，间距相等，形态相当，频率
7、为250350次分，多数不能全部下传，而以2:1、4:1下传，故心室律规则。波一般不增宽。主要危害为心室率过快。房颤心房失去协调一致的收缩，使心排血量下降，易形成附壁血栓。特点：）各导联波消失，代之以大小不等形态各异的纤细f波，f波频率为350600次之间，以导联明显；）间期绝对不等；）波如无差异性传导，一般呈室上性，不增宽。心室扑动与颤动特点：室扑：波群消失，代之出现连续快速而相对规则的振幅较大的心室扑动波，频率在200-250次分。室扑不能持久，或很快恢复，或转为心室颤动，室颤特点为：波群消失，代之出现大小不等、极不规则的室颤波，频率达200-500次分。心脏传导阻滞一、窦房传导阻滞 普通
8、心电图机不能描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞无法观察到，三度窦房阻滞与窦性停搏无法鉴别，只有二度窦房阻滞才能诊断。分为两型： 莫氏型，即文氏阻滞，表现为P-P间期进行性缩短，直至出现一次长的P-P间期，该长P-P间期短于基本的P-P间期的两倍；莫氏型阻滞时，无P-P间期进行性缩短，且漏搏导致的长P-P间期为基本P-P间期的整数倍，窦房阻滞后可出现低位起搏点发出的逸搏或逸搏性心律。房室传导阻滞分一、二、三度房室传导阻滞。第一度房室传导阻滞：表现为P-R间期超过正常范围，在成年人P-R间期0.21s；或在前后两次心电图检查中，相当心率的P-R间期延长超过0.04s，亦可诊断。第一度房室传导阻滞，每
9、个P波后均有QRS波群。第二度房室传导阻滞:有部分心房激动不能下传至心室，分两型：莫氏型房室传导阻滞，表现为P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，脱落后第一个P-P间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，此周期周而复始出现。称文氏现象。莫氏型房室传导阻滞：表现为P-R间期恒定，有部分P波后无QRS波。凡出现连续两次或两次以上的QRS波群脱落者，称为高度房室传导阻隔滞。第三度房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，此时，心房的激动被阻滞在交界区组织内，不能下传至心室，同时阻隔滞部位以下的低级起搏点发放冲动，激动心室，出现逸搏心律，表现为P波与QRS波无关系，各自保持固有节律，P波频率高于QRS波频率。QRS波形态取决于异位起搏点的位置，其频率一般在40-60次/分。
