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1、放射性同位素与射线装置申报登记表变更或申报年度: 申报单位详细名称: (盖章)申报单位法人代码: -法定代表人: 开业年份(N4): 年申报单位地址: 邮政编码:电话号码:05_-_ 传真号码: 填报类别(划)：新 申 报 变更申报 环境影响评价文件: 审批时间：_放射防护设施验收: 验收时间：_辐射安全许可证: 编号： 颁发时间：_申报填表人:_ 申报审核人:_申报日期：_ 年_ 月 日浙江省环境保护局制填 写 说 明1.变更或申报年度由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。2.申报单位详细名称按照单位的公章详细填写，不能填写简称。3.申报单位法人代码这一代码标识在“企业法人代码证书”、
2、“事业法人代码证书”、“机关法人代码证书”和“社团法人代码证书”上。4.法定代表人填入申报单位的法定代表人(或主要负责人)姓名。5.开业年份指申报单位最早的开业年份。6.申报单位地址按企事业单位所在地市、县(市、区)及街道名称、门牌号码等详细填写。7.环境影响评价文件、放射防护设施验收、辐射安全许可证这三项指标主要是指申报单位是否依法在环境保护行政主管部门办理了相应的环境保护手续。有则填写“1”，然后填写办理日期，没有则填写“0”。8.应用类型：填写密封放射源、非密封放射性物质或射线装置，含放射源的射线装置按密封放射源应用情况填写。主要应用用途如下表：应用类型主要应用用途非密封放射性物质核医学
3、、开放型实验室等密封放射源(、类)辐照装置、伽玛刀、放射治疗装置、工业放射成相(伽玛探伤)密封放射源(、类)厚度测量仪、料位计、挖泥机、测井仪、移动式测量仪表（如湿度计、密度计）、骨密度仪、静电消除仪、荧光分析仪、电子浮获装置、刻度/校准源等射线装置（类）生产放射性同位素的加速器（制备PET用放射性药物的除外）；能量大于100兆电子伏的加速器射线装置（类）放射治疗用X射线、电子束加速器、重离子治疗加速器、质子治疗装置、制备正电子发射计算机断层显像装置（PET）用放射性药物的加速器、其他医用加速器、X射线深部治疗机、数字减影血管造影装置、工业探伤加速器、安全检查用加速器、辐照装置用加速器、其它非
4、医用加速器、中子发生器、工业用X射线CT机、X射线探伤机等射线装置（类）医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机、X射线行李包检查装置、X射线衍射仪、兽医用X射线机、其它高于豁免水平的X射线机等一、应用类型概况序号应用类型应用数量应用用途目前状况说明：应用类型和应用用途可参考填写说明；目前状况指：在用、闲置、废弃。二、密封放射源应用情况表序号核素名称出厂日期出厂活度放射源类别放射源编码（12位）安装或贮存位置说明：放射源编码是指每个放射源的12位国家编码，2005年1月1日前出厂的放射源在企业申报后由省环保局统一编码，2005年1月1日以后出厂的放射源，其编码由生产厂家在销售时提供给用户。放射源类别：根据活度分为类、类、类、类、类。此表不够可自行添加。三、非密封放射性物质应用情况表序号核素名称出厂活度（Bq）类别批号用途年用量（Bq）此表不够可自行添加四、射线装置应用情况序号装置名称规格型号出厂编号主要技术参数用途工作场所说明：含放射源的射线装置按密封放射源应用情况填写。主要技术参数：指管电压、管电流。此表不够可自行添加。四、申报登记注册意见当地环境保护主管部门现场核查意见：单位(盖章)核查人员： 日期： 年 月 日2
