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1、医疗护理围手术期护理术前护理 【评估和观察要点】（一）评估和观察要点。1. 评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。2. 评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既 往病史等。3. 了解女性患者是否在月经期。4. 了解患者对疾病和手术的认知程度。【护理要点】1. 向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项，协助完成各项辅助 检查。2. 帮助患者了解手术、麻醉相关知识：可利用图片资料、宣传手册、 录音、录像或小讲课等多种形式介绍有关知识，手术方式，麻醉方式等。3. 向患者说明手术的重要性，术前、术中、术后可能出现的情况及配 合方法。4. 做好术前常规准备，如个人卫生、手术区域
2、的皮肤准备、呼吸道准 备、胃肠道准备、体位训练等。5. 根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记。6. 做好身份识别标志，以利于病房护士与手术室护士进行核对。 【指导要点】1. 呼吸功能训练：根据手术方式，指导患者进行呼吸训练，教会患者 有效咳痰，告知患者戒烟的重要性和必要性。2. 床上排泄：根据病情，指导患者练习在床上使用便器排便。3. 体位训练：教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后 体位的变化；根据手术要求训练患者特殊体位，以适应术中和术后特殊体位 的要求。4. 饮食指导：根据患者病情，指导患者饮食。5. 肢体功能训练：针对手术部位和方式，指导患者进行功能训练。 【注意事项】1
3、. 指导患者及家属阅读手术须知。2. 对教育效果需进行评价：患者能否正确复述术前准备相关配合要点， 能否正确进行功能训练；护士应注意观察患者情绪变化，评估患者有无焦 虑状态，焦虑是否减轻或消除。术中护理【评估和观察要点】1. 根据不同的手术需要，选择合适的手术间进行手术，并评估手术间 环境和各种仪器设备的情况。2. 评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身情况、配合程度、术 前准备情况、物品带入情况等。3. 术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况。4. 评估手术需要的物品并将其合理放置。5. 评估手术间的消毒隔离方法。【护理要点】1. 护士常规检查手术室环境，保证所有电源、仪器、接线板、
4、吸引器 等都处于正常工作状态，仪器设备按规范化布局放置到位。2. 运用两种及以上的方法进行患者手术信息核对，同时对患者意识和 全身状况以及患者带入物品进行评估并记录；通过交谈缓解患者的紧张情 绪。3. 根据不同手术，评估并准备适合于患者的手术辅助设备、器械和敷 料，按规范化布局进行各类仪器的摆放。4. 连接各仪器，使其处于功能状态。建立静脉通路，在实施正确体位 的同时，确保静脉通路、尿管等各类引流管的通畅以及电刀负极板的安全 放置。5. 手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份。6. 手术体位的安置由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，注 意做好患者隐私的保护。7. 手术过程中要
5、给予患者必要的保温措施。8. 限制手术室内人员数量。9. 巡回护士应密切观察患者的反应，及时发现患者的不适，配合麻醉 医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作。10. 巡回护士与洗手护士按照物品清点制度要求，在手术开始前、关闭 体腔前、关闭体腔后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无 误并准确记录，术中如有添加及时记录。11. 患者出手术室前需再次评估，保证各种引流管正确连接、固定牢固、 引流通畅，伤口有无渗血、包扎是否妥当、受压皮肤是否完好。【指导要点】 指导患者熟悉手术间的环境，了解手术过程。【注意事项】1. 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱 并做
6、好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。2. 体位安置要安全合理，防止坠床或损伤；保护患者受压皮肤，预防 压疮的发生，做好交班并记录。术后护理【评估和观察要点】1. 了解麻醉方式、手术方式及术中情况。2. 观察意识状态、生命体征及病情变化，观察伤口敷料有无渗出、引 流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性质、量，皮肤受压 情况等。3. 观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的 术后反应，并遵医嘱给予处理。【护理要点】1. 根据患者手术和麻醉方式，采取适当的卧位。2. 观察有无舌后坠、痰液堵塞气道等情况。3. 连接各种治疗性管路，妥善固定，保持通畅；引流管的护理见第
7、七章4. 根据需要给予床档保护和保护性约束。5. 观察并记录病情变化。6. 遵医嘱给药控制疼痛，增进舒适。7. 协助床上翻身、叩背。8. 根据病情选择适当的饮食。9. 根据患者的恢复情况进行术后康复指导，实施出院计划。【指导要点】1. 根据病情指导患者适量活动，合理膳食。2. 告知患者严格按医嘱服用药物，如有疑问及时与医师取得联系。3. 指导患者及家属保护伤口、造（瘘）口及各引流管的方法。4. 根据患者病情及手术方式，指导患者进行功能锻炼。 【注意事项】1. 从生理、心理、社会等方面为患者提供整体护理服务。2. 可运用患者经验分享、专题讲座等多种教育手段讲解术后配合的相 关知识并对教育效果进行
8、评价。一般状态评估【护理要点】1. 患者剧烈活动后需待平静30min后方可进行生命体征检查。2. 判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、 情感、计算力及定向力等方面的情况。3. 可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身 高、体重等情况初步判断患者的营养状态。4. 检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起, 再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有 无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及 范围。5. 压疮患者应记录压疮部位、范围及程度。6. 检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶
9、部，按压 后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。7. 淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等浅表 淋巴结，并拢四指稍弯曲触诊检查，有肿大淋巴结，应注意其部位、大小、 硬度，有无压痛、粘连及窦道。【指导要点】检查前告知患者操作目的、过程，取得合作。【注意事项】1. 检查过程中手法轻柔。2. 检查不同部位时注意正确转换体位。循环系统评估【护理要点】1. 视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位置及范围、心前区及其他 部位有无异常搏动。2. 触诊时先用右手全手掌置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小 鱼际）或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动，用手掌的尺侧紧贴心脏 各瓣膜听诊区进行震颤的触诊
10、。3. 若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三、四肋间触及，坐位前 倾更易触及。4. 采用间接叩诊法，顺序是由外向内，自下而上，移动距离每次不超 过 1cm。5. 对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂 直距离。6. 听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行，即二尖瓣区-主动脉 瓣区-主动脉第二听诊区-肺动脉瓣区-三尖瓣区。7. 视诊血管时观察颞浅动脉、肱动脉等浅表动脉有无迂曲。8. 观察患者肝颈静脉回流征时用右手按压患者右上腹，同时观察颈静 脉充盈是否更加明显。9. 用手按压患者的甲床末端，如见到红、白交替的节律性血管舒缩现 象即为毛细血管搏动征。【指导要点】1. 告知患者
11、检查目的及步骤，取得配合。2. 指导患者采取适当体位。 【注意事项】1. 视诊与触诊同时进行。2. 触诊震颤时切勿用力将手掌按压在胸壁上。3. 在测量心脏大小时，如超过正常范围，采用直角测量法。4. 测量数值以厘米为单位，保留小数点后一位数字（0或5）。呼吸系统评估【护理要点】1. 视诊时观察胸廓外形、呼吸运动的形态、呼吸频率及节律、有无呼 吸困难等。2. 触诊呼吸运动时将两手掌分别放于患者两侧肋下缘处，手指分开，并使两拇指在胸骨中线上接触，让患者作深呼吸，观察两侧呼吸运动是否一 致。3. 用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等的强度重复发长音“一”，先前胸后背部，比较
12、两侧相应部位语音震颤 是否一致。4将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下，嘱患者作深呼吸，进行触诊胸膜 摩擦感。5. 常用间接叩诊法，自肺尖开始，向下逐个肋间进行叩诊，先叩前胸， 再叩背部及两侧；自腋窝开始向下叩诊直至肋缘。6. 听诊时一般从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部， 两侧对比检查。【指导要点】1. 向患者讲解检查目的及步骤，取得合作。2. 叩诊侧胸时指导患者上臂抱头；叩诊背部时，上身稍前倾，头稍低， 双手交叉抱肘，使肩胛骨尽可能向外侧方移位。【注意事项】1. 触觉语颤应避开心脏位置。2. 叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重 适宜。消化系统评估【护理要点】1
13、. 视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蠕动波及腹壁 其他情况。2. 可用右下腹作为肠鸣音听诊点，正常情况下，肠鸣音大约每分钟4 5次。3. 主要采取间接叩诊法，叩诊肝脏上下界时，主要沿锁骨中线进行， 如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。4. 触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。5. 触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛，在深压的基础上迅速将 手松开；触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。6. 触诊肝脏时，右手应从脐水平，或从髂前上棘水平自下而上，逐渐 向右季肋下或剑突下移动，并与患者的呼吸运动密切配合。7. 以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。胆囊触痛检查以左手掌 平放在患者的右肋
14、缘部，将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。 先用大拇指用力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气。8. 脾脏触诊一般米取双手触诊法，将左手放在患者左下胸的后侧方肋 缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。【指导要点】1. 腹部检查前，告知患者排空膀胱，取低枕仰卧位。2. 检查时指导患者两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，做张 口缓慢腹式呼吸。3. 叩诊过程中，嘱患者按照要求变换体位。【注意事项】1. 检查次序为先左后右，自下而上，由浅入深，先健侧后患侧，注意 患者的反应与表情。2. 操作者位于患者右侧，面对患者，动作轻柔。3. 触诊前先暖手，避免患者局部受冷刺激紧张。神经系统评估【护理要点】1
15、. 通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。2. 脑神经的评估。（1）视神经检查：包括视野、视力和眼底检查。（2）动眼神经、滑车神经、外展神经检查，观察是否有上睑下垂，眼 球运动情况，瞳孔对光反射和调节反射等。（3）三叉神经检查：检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。（4）面神经检查：观察是否有口角歪斜，做皱眉鼓腮、示齿等动作。（5）听神经检查，检查听力等。（6）舌咽神经、迷走神经检查：观察患者是否有声音嘶哑，测咽反射 等。（7）副神经检查：抵抗阻力耸肩和转头检查。（8）舌下神经检查：观察患者是否有构音障碍，伸舌是否有偏斜。3. 运动功能评估。（1）随意运动与肌力的检查：肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩 运动，检查者从相反方向以阻力抵抗，并注意两侧对比；肌张力检查，嘱 患者肌肉放松，触摸感受肌肉紧张度，并被动屈伸肢体以感知阻力。（2）不随意运动检查：观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。（3）共济运动检查：应用指鼻试验，指指试验，跟膝胫试验等检查。4. 感觉功能检查。（1）浅感觉检查：包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。（2）深
