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1、实热证与虚热证的鉴别实 热 证虚 热 证发病急，病程短发病缓慢，病程长高热，怕热，大汗出低热，骨蒸潮热，盗汗神昏谵语，甚则发狂五心烦热，失眠多梦烦渴引饮口干，但饮不多咳吐黄稠痰、脓痰、或咳血痰少，痰粘，或痰带血丝大便秘结，小便短赤大便量少，小便黄、量少面红目赤两颧绯红舌红，苔黄厚舌红，少苔或无苔脉洪数脉细数热邪炽盛阴液亏耗，虚损内呈多由热邪引起（如感染）多由机能亢进所致治以清热泻火治以滋阴清热（一）表证表证是病位浅在肌肤的证候。 一般为六淫外邪从皮毛、 口鼻侵入机体后， 邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病
2、的初期，如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。主证：以发热恶寒（或恶风），头痛，舌苔薄白，脉浮为基本证候，常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等症状。由于外邪有寒热之分，正气抗御外邪的能力有强弱不同，表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。1. 表寒证主证：恶寒重，发热轻，头身疼痛明显， 无汗，流清涕，口不渴。舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。病机：寒邪束于肌表或腠理，正邪相争，故恶寒发热，邪气侵犯体表经络，致卫气营血运行不畅，故头身肢体酸痛。正邪相争于表，故脉浮。治则：辛温解表。常用方剂：麻黄汤2. 表热证主证：发热重，恶寒轻，头痛，咽喉疼痛，有汗，流浊涕，口渴。舌质稍红，苔薄白
3、不润，脉浮数。病机：邪正相争于表，故发热，恶寒。热邪犯卫，汗孔失司，则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表，故脉浮数。治则：辛凉解表。常用方剂：银翘散。3. 表虚证主证：表证而恶风，恶寒有汗。舌质淡，舌苔薄白，脉浮而无力。病机：体质素虚，卫阳不固，故恶风，汗出，脉浮而无力。治则：调和营卫，解肌发表。常用方剂：桂枝汤。4. 表实证主证：发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮有力。病机：邪盛正不衰、邪束肌表，正气抗邪，肌表汗孔固密，故发热恶寒而无汗，脉浮而有力。治则：辛温解表。常用方剂：麻黄汤。辨别表寒证与表热证， 是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。 表寒证是恶寒重发热轻，表热证是发热重恶寒
4、轻，表寒证舌苔薄白而润，脉浮紧，表热证舌苔薄白而不润，脉浮数。此外，风寒之邪可以郁而化热，由表寒证变成表热证，外邪侵入肌表后容易入里化热，表寒证（或表热证）可以转化为里热证。辨别表虚证与表实证， 结合病人体质， 以有汗无汁为依据。 表实证为表证而无汗 , 年青体壮者多见；表虚证为表证而有汗，年老体弱或久病者多见。（二）里证里证是与表证相对而言，是病位深于内（脏腑、气血、骨髓等）的证候，里证的成因，大致有三种情况： 一是表证进一步发展， 表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成； 二是外邪直接入侵内脏而发病， 如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证；三是内伤七情、劳倦、饮食等因素，直接引起脏腑机能障碍而成
5、，如肝病的眩晕、 胁痛，心病的心悸、 气短、肺病的咳嗽、 气喘，脾病的腹胀、 泄泻 , 肾病的腰痛、尿闭等。因此，里证的临床表现是复杂的，凡非表证的一切证候皆属里证。外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证，而内伤杂病中，则以脏腑辨证为主。里证要辨别里寒、里热、里虚、里实（在寒热、虚实辨证中讨论）。辨别表证与里证，多依据病史的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；脉沉者，为里证。（三）半表半里证病邪
6、既不在表，又未入里，介于表里之间，而出现的既不同于表证，又不同于里证的证候，称为半表半里证。主证：寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，心烦，欲呕，不思饮食，目眩。舌尖红，苔黄白相兼，脉眩。病机：邪正相争于半表半里，互有胜负，故寒热往来。邪犯半表半里，胆经受病，故胸胁胀满，口苦。胆热而肝胃不和，故心烦，目眩，欲呕，不思饮食。治则：和解表里。常用方剂：小柴胡汤。（四）表里同病（表里夹杂）表里同病是指表证和里证在同一个时期出现， 常见的有三种情况： 一是初病即见表证又见里证。 二是发病时仅有表证， 以后由于病邪入里而见里证， 但表证未解，也称为表里同病，三是本病未愈，又兼标病，如原有内伤，又感外邪，或先有
7、外感，又伤饮食等，也属表里同病。治疗原则为表里双解。二、寒热寒热是辨别疾病性质的两纲， 是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候， 一般地说，寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候， 热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”。辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据，所谓“寒者热之，热者寒之”。（一）寒证寒证是感阴寒之邪（如寒邪、湿邪）或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候， 可分为表寒证和里寒证， 表寒证已以表证讨论， 这里所指为里寒证。主证：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜热饮，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长。舌质淡，苔白，
8、脉沉迟。病机：阳虚阴盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，阳气不振而脉沉迟。治则：温中祛寒常用方剂：附子理中汤（二）热证热证是感受阳热之邪（如风邪、热邪、火邪等）或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏损、 机能活动亢进所表现的证候，可分为表热证和热证， 表热证已在表证讨论，这里所指为里热证。主证：发热，不恶寒，烦躁不安，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。舌质红，苔黄，脉数。病机：阳热偏盛，故发热喜凉， 热伤津液而口渴喜饮， 小便短赤，大便燥结。热盛故见脉数。治则：清热法。常用方剂：白虎汤等。（三）实热与虚热由于感受热邪所形成的实热证，与机体阴液亏损或机能亢进所致
9、的虚热证，其临床表现及治则都是不尽相同的。见下表表 33实热证与虚热证的鉴别实 热 证虚 热 证发病急，病程短发病缓慢，病程长高热，怕热，大汗出低热，骨蒸潮热，盗汗神昏谵语，甚则发狂五心烦热，失眠多梦烦渴引饮口干，但饮不多咳吐黄稠痰、脓痰、或咳血痰少，痰粘，或痰带血丝大便秘结，小便短赤大便量少，小便黄、量少面红目赤两颧绯红舌红，苔黄厚舌红，少苔或无苔脉洪数脉细数热邪炽盛阴液亏耗，虚损内呈多由热邪引起（如感染）多由机能亢进所致治以清热泻火治以滋阴清热（四）寒热真假在疾病发展到寒极或热极的危重阶段， 可以发现一些“寒极似热”、 “热极似寒”的假象， 临床上把本质是热证而表现为寒象的叫“真热假寒”，
10、 本质是寒证而表现为热象的叫“真寒假热”。 这种情况往往表示疾病比较严重。 如果不能抓住本质，就会被假象所迷惑，而致误诊、误治。1“真寒假热”：如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁，苔黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但病人却喜热覆被，精神萎颓淡漠，蜷缩而卧，舌质淡白，苔黑而润，脉虽浮大但无力。为阴盛于内，格阳于外，其本质仍是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。2“真热假寒”：即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证， 但又有口鼻气热，胸腹灼热，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而
11、有力。为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里热，疏达阳气。一般来说，寒、热的表象属标，是一种假象；内、里的寒、热属本，是它的本质。辨别寒证与热证， 不能孤立地根据某一症状或体征判断， 应对疾病的全部表现综合观察，尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉，二便、舌象、脉象等几方面更为重要。即畏寒喜热为寒，发热，怕热喜冷为热；口淡不渴为寒，口渴喜饮为热；面色红为热；手足厥冷多为寒，四肢烦热多为热；小便清长、大便稀溏为寒，小便短赤、大便燥结为有热；舌淡苔白为寒，舌红苔黄为热等等。从寒证与热证的比较可以看出：寒证属阴盛，多与阳虚并见；热证属阳盛，常有阴液亏耗的表现。三、虚实虚实是
12、辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。一般而言，虚指正气不足，虚证便是正气不足所表现的证候， 而实指邪气过盛， 实证便是由邪气过盛所表现的证候。素问通评虚实论说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。若从正邪双方力量对比来看，虚证虽是正气不足，而邪气也不盛；实证虽是邪气过盛，但正气尚未衰，表正邪相争剧烈的证候。辩别虚实，是治疗是采用扶正（补虚）或攻邪（泻实）的依据，所谓“虚者补之，实者泻之”。（一）虚证虚证的形成， 或因体质素弱（先天、后天不足） ，或因久病伤正， 或因出血、失精、大汗，或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气夺则虚”。主证：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自
13、汗盗汗，大便溏泻，小便频数失禁， 舌少苔或无苔，脉虚无力等。临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚，由于脏腑的不足造成的各脏腑的虚证 （如肺气虚、心血虚、肝阴虚、脾气虚、肾阳虚等）。下面列表说明气虚、血虚、阴虚、阳虚的证候及治则。脏腑的虚证在脏腑辨证中讨论。分类气虚阳虚血虚阴虚表 34 气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表共同证侯不同证侯治则常用方剂面色白或萎气短，乏力动则气急等症明益气四君子汤等黄精神萎靡， 显，脉虚无力身疲乏力，声低懒言，自畏寒，形寒肢冷，小便清长，补阳肾气丸、参汗，纳少，舌下利清谷，脉迟茸丸等淡胖，脉无力消瘦，头晕，面色苍白无华或萎黄， 手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，养血四物汤等目眩，失眠，脉细弱无力心悸，脉细低热或潮热，颧红，五心烦热，滋阴
