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1、 2013年 6月26日 16:26 首次病程记录 患者， 但古艳 女 30岁 家住下山镇高武居委会中心二组，因“白带增多1+月，咳嗽3天”，于2013年 6月26日8:40 入院，病史由患者本人叙述，可靠. 初步诊断：1、盆腔炎 2、急性支气管炎 诊断依据：1、女性患者，30岁 2、因“白带增多1+月，咳嗽3天”,入院 3、患者1月来无明显诱因出现白带增多，色黄，无粘性，较臭，月经28-30一次，每次4-5天，量中度，无发热，无外阴瘙痒，无咳嗽、咯血及盗汗，无潮热，无心悸、气促及胸闷，3天前因受凉后出现咳嗽，为阵发性咳嗽，咳黄浓痰，易咳出，无臭味，咳嗽时感咽喉疼痛，无咯血及盗汗，无潮热，无心
2、悸、气促及胸闷，院外未治疗，今为治疗就诊于我院，门诊以“1、盆腔炎 2、急性支气管炎”收入院，。病来精神、睡眠欠佳，饮食可，二便无特殊。体重无明显增减。 4、查体：T：37.1 P7：8次/分 R：20次/分， BP：110/72mmHg。发育正常，营养中等，神清、精神差，急性痛苦面容，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径=3mm、光敏，口唇无发绀。颈软，颈静脉充盈，肝颈征阴性。气管居中，甲状腺不大。双侧语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺无异常呼吸音， 未闻及湿啰音。心前区无异常隆起及凹陷，心前区未见异常搏动，心尖博
3、动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，下腹部压痛，无反跳痛及肌卫。肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊椎四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存，病理反射未引出。 5、辅查：暂缺 鉴别诊断：子宫内膜异位症：患者偶有痛经， 诊疗计划： 1、抗炎对症支持治疗。 2、观察病情变化，必要时转诊 医师: 任金粉 住 院 病 历 姓名：但古艳 婚否：已婚 性别：女 住址：家住下山镇高武居委会中心二组 年龄：30岁 入院日期：2013年 6月
4、26日 职业：务农 记录日期：2013年 6月26日 籍贯：贵州省 病史陈述者：患者 民族：回族 可靠性：- 可靠 主诉：白带增多1+月，咳嗽3天 现病史：患者1月来无明显诱因出现白带增多，色黄，无粘性，较臭，月经28-30一次，每次4-5天，量中度，无发热，无外阴瘙痒，无咳嗽、咯血及盗汗，无潮热，无心悸、气促及胸闷，3天前因受凉后出现咳嗽，为阵发性咳嗽，咳黄浓痰，易咳出，无臭味，咳嗽时感咽喉疼痛，无咯血及盗汗，无潮热，无心悸、气促及胸闷，院外未治疗，今为治疗就诊于我院，门诊以“1、盆腔炎 2、急性支气管炎”收入院，。病来精神、睡眠欠佳，饮食可，二便无特殊。体重无明显增减。 既往史：既往体健，
5、否认“结核、伤寒”等急慢性传染病史，否认药物及食物过敏史。 个人史：出生、生长于原籍，未到过其他疫源地及地方流行病区长期居留。 婚育史： 22岁结婚，丈夫及子女建在。 家族史：家族成员体健。否认传染病史、遗传病史，类似病史。 体 格 检 查T：37.1 P7：8次/分 R：20次/分， BP：110/72mmHg。发育正常，营养中等，神清、精神差，急性痛苦面容，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径=3mm、光敏，口唇无发绀。颈软，颈静脉充盈，肝颈征阴性。气管居中，甲状腺不大。双侧语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺无异
6、常呼吸音， 未闻及湿啰音。心前区无异常隆起及凹陷，心前区未见异常搏动，心尖博动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，下腹部压痛，无反跳痛及肌卫。肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊椎四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺 入院诊断：1、盆腔炎 2、急性支气管炎 医师签名：任金粉 出 院 小 结 姓名：但古艳 性别：女 年龄：30岁 职业：务农 民族：汉族住址或单位 家住下山镇高武居委会中心二组
7、婚否：已婚入院诊断：1.盆腔炎出院诊断：1.盆腔炎入院日期 2012年 9月22日 出院日期：2012年9月 27日 共 5 天入院时情况：（包括主诉简单现病史及体查）“腰腹胀痛伴白带多、臭3+月 ”入院，患者3月来无明显诱因出现腰腹疼痛，时重时轻，呈持续性酸胀痛，无放射痛及牵扯痛，能忍，月经28-30一次，每次4-5天，量中度，伴白带增多，较臭，无发热，无外阴瘙痒，无咳嗽、咯血及盗汗，无潮热，无心悸、气促及胸闷，1天前到县医院就诊，B超检查示：子宫直肠窝积液，今为治疗就诊于我院，门诊以“盆腔炎”收入院，。病来精神、睡眠欠佳，饮食可，二便无特殊。体重无明显增减。 治疗经过：1.予 抗感染：头孢呋辛，甲硝唑等对症疗法 出院时情况：患者一般情况好，神清，生命征平稳，腹部疼痛减轻，患者要求出院。出院时医嘱：1、避免受凉，预防感冒、如有不适请及时随诊。医师： 任金粉 2012年 10月 4日
