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1、房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略（全文）2015年，我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关硏究，显 示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3%- 37%,这一比例不容小觑。 而当急性冠脉综合征患者发生房颤时，住院期间死亡率将增加5倍。房颤合并急性冠脉综合征（ACS ）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗 的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。如何评估房颤患者 的血栓栓塞风险？目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2 评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2 - VASc评分，现在越来越多的指南推 荐对高危房颤患者使用CHA2DS2 - VASc评分。相对于CHAD
2、S2评分， CHA2DS2 - VASc评分增加了三项指标（年龄6574岁、女性和血管疾 病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高 危（2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。但是，冠 心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临 床中使用肝素、血小板糖蛋白Ilb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增 加了出血风险。因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患 者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。对于需要抗凝治
3、疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。冠心病患者的血栓多是富含 血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用 ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。而房颤患者 的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝 药或新型口服抗凝药（NOACs ）来进行抗凝治疗。如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最 低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝 药），进行三联抗栓治疗。然而，目前已有许多大型的荟萃分析发现，虽 然三联抗栓治疗可降低心梗和卒中风险，但是出血风险明
4、显增加，甚至增 加死亡风险。因此，对于高危患者，在权衡治疗利弊时，非常难以选择。 对于房颤合并冠心病患者，理治疗应双管齐下，但同时也会增加出血风险。 目前国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者应行抗凝治疗，抗凝治疗是 中咼危房颤患者治疗的基石。2016 ESC心房颤动管理指南2016年版的ESC指南主张对于冠心病合并房颤患者，尽量缩短双联 或三联治疗时间。稳定型冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿 司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑 缺血事件（IIa，B）植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯 吡格雷和口服抗凝药物三年治
5、疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事 件（IIa,C）未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事 件（IIa，C）双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（IIa，B）部分病人使用氯吡格雷（75mg/d ）加口服抗凝药物的双联治疗可代 替三联治疗（IIb，C）房颤合并冠心病发病率高，预后差。美国：超过60%的房颤患者伴发CHD （ 2014房颤指南）我国：32.4%的房颤患者合并冠心病（garfield 硏究）众多硏究探讨房颤合并冠心病患者的治疗策略选择美国指南：OAC+氯吡格
6、雷，疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗欧洲指南（2016EHRA）:“4 步走 ”（抗凝&阿司匹林&氯吡格雷）对接受支架手术的房颤患者:ACCP与ESC两大指南均指出1年后应 停用抗血小板药物，长期抗凝。与其他新型抗凝药物比，利伐沙班可以显 著降低冠脉事件；房颤患者接受pci治疗时，应选择裸金属支架以尽可 能缩短双联抗血小板治疗时间。新型口服抗凝药物通过阻断凝血机制中的Ila因子或Xa因子的活 性而发挥抗凝作用，新型口服抗凝药物用于房颤患者的抗凝有三大硏究， 分别是利伐沙班的ROCKET AF ,达比加群的RE - LY硏究，以及阿哌沙 班的ARISTOTLE硏究，这三项硏究结果显示不同的新型
7、口服抗凝药物对 冠脉风险事件的影响各有不同：Xa因子抑制剂冠脉风险有降低趋势，而 IIa因子抑制剂达比加群则显著增加患者冠脉事件发生率。新型口服抗凝 药物的冠脉风险差异或源自IIa和Xa因子抑制剂机制的差异。首先，IIa 因子抑制剂与Xa因子抑制剂对凝血酶的影响有差异，达比加群对凝血酶 的影响并无Xa因子抑制剂利伐沙班明显。根据目前硏究，利伐沙班是仅有的能降低ACS后死亡率的新型口服 抗凝药。而临床中应根据患者特点、药物耐受性以及成本等因素，对不同 情况的房颤患者推荐的新型口服抗凝药有所不同。对于伴发冠脉疾病的房 颤人群更推荐使用利伐沙班。那么目前最新的指南对冠脉风险的房颤患者是如何推荐治疗方
8、案的鉴于临床中影响房颤合并冠心病患者治疗决策的因素众多2014年 欧洲心律学会房颤合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐此类患者抗栓 治疗分4步走：评估卒中风险-评估出血风险-评估临床情况-行抗栓 治疗。同时指南对房颤合并不同冠状动脉疾病的患者推荐了不同治疗对策， 由此提出3项治疗原则：1）对于房颤合并稳定性冠心病（任何急性缺血事件或再次血运重建 超过1年）患者应仅接受口服抗凝治疗（VKA或NOAC ）（IIa,B）;2 ）对于非瓣膜性房颤患者更推荐使用口服抗凝治疗，包括INR控制 良好的 VKA （ TTR 70%）和 NOAC ;3 ）对于房颤合并ACS/PCI患者的情况较为复杂，推荐应给
9、予尽可 能短期的三联治疗，之后再接受口服抗凝药联合单一抗血小板治疗，三联治疗的时间则要综合考虑手术类型、出血风险以及支架类型等因素。得值指出的是，欧洲2015年版非ST段抬高型急性心肌梗死/ ACS的联合治疗中提出根据HAS - BLED出血评分制定抗凝/抗栓治疗 的时间。如果评分较高，则主张两联或三联治疗一个月，对于中等评分者治疗 三个月，而评分较低的可以使用六个月，随后再采用两联或者单联。对于六个月以后的单一抗凝药物，华法林是目前可以肯定的药物方 案，不仅能预防房颤导致的血栓栓塞，也能预防冠心病，ACTIVE - W和 ACTIVE - A硏究证实其效果优于阿司匹林氯吡格雷。如果六个月以后单用新型口服抗凝药物，应该选择利伐沙班。目前的 硏究也明确利伐沙班具有肯定的减少心血管病事件的作用，而有硏究显示 阿哌沙班和达比加群有增加心血管事件的趋势。
