医疗质量管理与持续改进记录本

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1、医疗质量管理与持续改进记录本医疗质量管理与持续改进记录本科 室： 医疗质量管理与持续改进记录本年 度： 医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。4、本科室 医疗质量管理与持续改进 实施方案5、本科室医疗质量控制指标。6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历） ，并对整 改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进

2、行 总结医疗质量管理与持续改进记录本三级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、 2 周与 1 月内再住院例数、 平 均住院日与平均住院费用。1. 急性心肌梗塞 ICD-10 ： I21-I22 。2. 充血性心力衰竭 ICD10:I50.0 。3. 脑出血和脑梗塞 ICD10:I60-I63 。4. 创伤性颅脑损伤 ICD10:S06 。5. 消化道出血（无并发症） ICD10: K25-K28 伴有.0-.2 ，.4-.6 亚目编 码K29.0,K92.2 。6. 累及身体多个部位的损伤 ICD10: T00-T07 。7. 细菌性肺炎（成人、无并发症）

3、 ICD10: J10.0,J11.0 ，J12-J18 （不 包括 J17* ）。8. 慢性阻塞性肺疾病 ICD10:J44 。9. 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10:E10-E14 。10. 结节性甲状腺肿 ICD10:E04 。11. 性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD10:K35.0 ，K35.1 。12. 前列腺增生 ICD10:N40 。13. 肾功能衰竭 ICD10:N17-N19 。14. 败血症（成人） ICD10:A40-A41 。15. 高血压病（成人） ICD10:I10-I15 。16. 急性胰腺炎 ICD10:K85 。17. 恶性肿瘤术后化疗 ICD1

4、0:Z51.101 。医疗质量管理与持续改进记录本18. 恶性肿瘤维持性化学治疗 ICD10: Z51.201 、Z51.103 。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、 平均 住院日与平均住院费用。1. 髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3 ：81.5 。2. 脊髓、椎管手术 ICD-9-CM-3 ：03.0 、03.1 、03.2 、03.4 、03.5 、03.6 03.7 。3. 胰腺切除术 ICD 9-CM-3 ： 52.5-52.7 。4. 食管切除术 ICD 9-CM-3 ：42.4 。5. 腹腔镜下胆囊切除术 ICD-9-CM-3 ：51.23 。6.

5、冠状动脉旁路移植术（ CABG）ICD-9-CM-3 ：36.1 。7. 经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）ICD-9-CM-3 ： 36.06, 36.07 。8. 颅脑手术 ICD-9-CM-3 ：01.24 、01.39 、01.5 。9. 子宫切除术 ICD-9-CM-3 ： 68.4-68.7 。10. 剖宫产 ICD-9-CM-3 ：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 。11. 阴道分娩 ICD 9-CM-3 ：72 ，73.0-73.2,73.4-73.9（伴 ICD-10 ：Z37 阴道分娩的出院患者。12. 乳腺手术 ICD-9-CM-3 ：85.4 。13.

6、肺切除术 ICD-9-CM-3 ：32.4 、32.5 。14. 胃切除术 ICD-9-CM-3 ：43.5-43.9 。15. 直肠切除术 ICD-9-CM-3 ：48.4-48.6 。16. 肾与前列腺相关手术 ICD 9-CM-3 ：55.4-6，60.3-5 。17. 血管内修补术 ICD 9-CM-3 ：39.71-74 。18. 恶性肿瘤根治术 ICD 10 C00-C97 ，伴 ICD.9-CM-3 “某器官全切 除 术”或大部分（或部分）切除术。三）麻醉。1. 麻醉总例数。2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4. 麻醉复苏（ Steward

7、苏醒评分）管理例数。5. 麻醉非预期的相关事件例数。6. 麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。（四）住院患者安全类指标。1 . 住院患者压疮发生率及严重程度。2 . 医院内跌倒 /坠床发生率及伤害严重程度。3. 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤 口 裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理 / 代谢紊乱、肺部感染、人工气道意 外脱 出）发生率。4 . 产伤发生率。5. 因用药错误导致患者死亡发生率。6. 输血/输液反应发生率。7 . 手术过程中异物遗留发生率。8. 医源性气胸发生率。9. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 三、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ ICD-

8、10 I21.0-I21.3 ，I21.9 ）。1 . 到达医院后使用阿司匹林 （有禁忌者应给予氯吡格雷 ） 的时间。2 . 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。3. 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）:到院后实施溶栓治疗的时间；到 院后实施 PCI 治疗的时间；需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时， 转院的 时间。4. 到达医院后使用首剂B -受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。5. 住院期间使用阿司匹林、B -受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有 适应证，无禁忌症者） 。6. 住院期间血脂评价。7. 出院时继续使用阿司匹林、B -受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类

9、药物有 明示（有适应证，无禁忌症者） 。8. 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价。（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09,11-113,20-125,伴 I50 力1. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2. 到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素H 受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。3. 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素H受体 拮抗剂（ ARB） ACEI/ARBs 。4. 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5.

10、患者住院天数与住院费用。6. 患者对服务满意程度评价结果。（三）社区获得性肺炎 -住院、成人（ ICD-10 J13-J15 , J18）。1 .到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2. 重症患者、入住 ICU 患者实施氧合评估的时间。3. 重症患者、入住 ICU 患者实施病原学检查的时间。4. 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5. 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6 .初始治疗后评价无效,重复病原学检查的时间。7. 抗菌药物（输注或注射）使用天数。8. 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意度评价结果。（

11、四）脑梗死（ ICD-10 I63 ）。1. 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到 院后 实施头颅 CT 等检查的时间。2. 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ t-PA ） /或尿激酶应用 的评 估时间。（发病 4.5 小时 /6 小时内患者）3. 到院后使用首剂阿司匹林 / 或氯吡咯雷的时间。4. 到院后实施吞咽困难评价的时间。5. 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者） 的时 间。6. 住院期间接受血管功能评价的时间。7. 预防深静脉血栓的时间。8. 康复评价与实施的时间。9. 出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。10. 住院期间与出院后伴有房

12、颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林） 的 治疗。11. 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时 机。12. 患者住院天数与住院费用。13. 患者对服务满意程度评价结果(五) 髋关节置换术(ICD 9-CM-381.51-52 )、膝关节置换术(ICD9-CM-381.54 )。1. 术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。2. 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选 择； 在手术前 1 小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过 3 小时加用抗 菌药物一 次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3. 实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。4. 手术输血量。5 .术

13、后康复治疗的时间。6. 手术后并发症发生的时间。7. 住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。8. 切口 I /甲愈合。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价结果(六) 冠状动脉旁路移植术( ICD9-CM-336.1 )。1. 实施手术前的风险评估的时间与结果。2. 符合手术适应症与急症手术指征。3. 使用乳房内动脉比率。4. 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选 择； 在手术前 1 小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过 3 小时加用抗 菌药物一 次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。5 . 术后活动性出血或血肿的再手术时间。6.

14、 手术后发生并发症的时间。7. 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时8. 切口 I /甲愈合。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价结果。(七) 围手术期预防感染 .1. 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。2. 预防性抗菌药物在手术前 1 小时内开始使用。3. 手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml ，术中可给予第二剂。4 .择期手术在结束后 24、 48、 72 小时内停止预防性抗生素使用的时 间5. 手术野皮肤准备与手术切口愈合。6. 适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：单侧甲状腺叶切除术 (ICD-9-CM-3 ：06.2)

15、; 膝半月板切除术 (ICD-9-CM-3 ：80.6);经腹子宫次全 切(ICD-9-CM-3 : 68.3);剖宫产术(ICD-9-CM-3 : 74.0, 74.1 , 74.2);腹股沟疝单 侧 /双侧修补术 (ICD-9-CM-3 ： 53.0， 53.1); 阑尾切除术 (ICD-9-CM-3 : 47.0); 腹腔镜下胆囊切除术 (ICD-9-CM-3 : 51.23); 闭合性心脏瓣膜切开 (ICD-9-CM-335.00-35.04); 动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3: 38.1); 足和踝关节固定术和关节制动术 (ICD-9-CM-3 :81.11-81.18); 其他颅骨切开术 (ICD-9-CM-3 : 01.24); 椎间盘切除术或破坏 术 (ICD-9-CM-3 : 80.50)。(八) 社区获得性肺炎 - 住院、儿童( ICD-10 J13-J15 , J18 )。1. 住院时病情严重程度评估。2. 氧合评估。3 . 重症、入住 ICU 患儿病原学检测。4. 抗菌药物使用时机。5. 起始抗菌药物选