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1、肺胀病（慢性阻塞性肺疾病稳定期）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断：参照中华中医药学会2008 年制定的中医内科常见病 诊疗指南-中医病证部分（中国中医药出版社2008年 7 月第一版）“肺胀病” （ZYYXH/T4-49-2008）和2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南进行诊断。（1）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则气短、呼吸 困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时 也感气短。（2）常有吸烟、反复的加重病史。（3）或伴有消瘦、纳差、心烦等。（4）肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV/FVCV70%表示存
2、在不可 逆气流受限。2. 西医诊断：疾病诊断和分期标准参照卫生部慢性阻塞性肺病诊疗 规范进行诊断。（1）症状慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或 整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功 能显示明显气流受限。咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性 痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。 喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神 抑郁和（或）焦虑等。（2）体征COPD 早期体
3、征不明显。随着疾病进展可出现以下体征：一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静 脉充盈或怒张。呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛 盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增 宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减 低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P A，三尖瓣区可闻收22缩期杂音。腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性 浊音阳性。其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症
4、或右心衰竭病例可 出现双下肢可凹性水肿。（3）肺功能检查肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级 评估具有重要意义。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV/FVC%)是评价气流1受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1% 预计值)常用于 COPD 病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于 操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVCV70%,提示为不能完全可逆的 气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)增高和肺活量(VC) 减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC 增高。一氧化碳弥散量(DLc
5、o)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA) 下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的 丧失。支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率$12%且 FEV1绝对值增加超过200ml,作为支气管舒张试验阳性的判断标准。 其临床意义在于：有助于COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者 可能同时存在；不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治 疗的反应及疾病的进展；受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复 性较差。(4)胸部 X 线影像学检查X 线胸片检查：发病早期胸片可无异常,以后出现肺纹理增多、紊乱 等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大,胸
6、廓前 后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬 垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病 时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影 扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检查对确定是否存 在肺部并发症及与其他疾病(如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间 质纤维化等)鉴别有重要意义。胸部CT检查：高分辨CT (HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气 肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于 COPD 的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要 价值，对 COPD 与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。(5)
7、血气分析检查 可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类 型。(6) 其他实验室检查 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞 可升高，中性粒细胞百分比增加。痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生 物感染；血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现；病 原培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。 可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。COPD 的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能 检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV/FVCV70%可确定
8、为不完全可逆性气流1 受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查 时发现FEV /FVCV70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。1COPD分期：分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出 现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通 常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重， 痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定 期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。（二）证候诊断：参照中华中医药学会2008 年制定的中医内科常 见病诊疗指南-中医病证部分（中国中医药出版社2008年7月第一 版）“肺胀病
9、”有关内容及协作组临床方案进行诊断。1. 肺脾气虚证：咳嗽或喘息、气短，动则加重；神疲、乏力或自 汗，动则加重；恶风，易感冒；纳呆或食少；胃脘胀满或腹胀 或便溏；舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。 具备、中的2项，加、中的2项。2肺肾气虚证：喘息、气短，动则加重，乏力或自汗，动则加重；易感冒，恶风；腰膝酸软；耳鸣，头昏或面目虚浮；小便频 数、夜尿多，或咳而遗尿；舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备 、中的2项，加、中的2项。3. 肺肾气阴两虚证：喘息、气短，动则加重，自汗或乏力，动则 加重；易感冒；腰膝酸软；耳鸣，头昏或头晕；干咳或少痰、 咳痰不爽；盗汗；手足心热；舌质淡或红、
10、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。具备、中2项加、中的1项加、中的2项。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药。1. 肺脾气虚证 治法：补肺健脾，降气化痰。推荐方药：六君子汤合玉屏风散加减。黄芪、防风、白术、陈皮、法 半夏、党参、茯苓、炙甘草等。中成药：健脾丸联合玉屏风颗粒、金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）等。2. 肺肾气虚证治法：补肾益肺，纳气定喘。推荐方药：补肺汤合金匮肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地、山药、 山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草等。 中成药：金水宝胶囊、金匮肾气丸等。3. 肺肾气阴两虚证治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。推荐方药：四君子汤合生脉散加减。
11、黄芪、防风、白术、熟地、山萸 肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草等。 中成药：黄芪生脉饮、麦味地黄丸（胶囊）等。（二）穴位贴敷：1. 药物组成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉， 姜汁调敷。2. 穴位选择：选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。3. 操作方法：患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取帖敷 剂敷于穴位上，于6-12h后取下即可。4. 外敷后反应及处理：严密观察用药反应。外敷后多数患者局部有 发红、发热、发痒感，或伴少量小水泡，此属外敷的正常反应，一般 不需处理；如果出现较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔， 放出泡液，再消毒。要注意保持
12、局部清洁，避免摩擦，防止感染； 外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着，但5-7天会消退，且不会留有疤痕， 不必顾及。穴位贴敷每10天一次，视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次数进 行调整。（三）益肺灸（督灸）：是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病 的特色疗法，汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉； 每月1-2次，3-6次为一疗程。（四）拔罐疗法：选择背部太阳经及肺经，辨证取穴，运用闪罐、走 罐、留罐等多种手法进行治疗，每周2次。（五）穴位注射：可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辨证取 穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5 ml, 3日1次，7次为1疗 程。（六）穴位埋线法：根据不同证
13、候辨证选穴, 15日1次, 3次为1疗程。（七）针灸：根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等，辨证取穴或循经 取穴，如肺脾气虚证配气海、丰隆，肺肾气虚证配太溪等。（八）其他中医特色疗法：根据病情可选择中药离子导入、电针疗法、 沐足疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。经络刺激法可选用数码经络 导平治疗仪、针刺手法针治疗仪等设备。（九）冬令膏方：辨证选用不同的补益方药。（十）肺康复训练：采用肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢 体锻炼等，或选用中医传统气功、导引等方法进行训练。（十一）护理调摄：根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。1.饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或 过甜、过咸
14、之品。饮食有节，戒烟酒。2. 起居护理：加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，防感冒。3. 情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。4. 其他：积极治疗原发病，定期去医院复查。三、疗效评价（一）评价标准： 临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸 困难进行观察，治疗结束后进行评价。表 1 临床症状评分表症状得分评分标准0123仅早晨咳嗽上早晨咳嗽咳嗽昼夜咳痰10-20ml较重活动偶发，不影响正常活动偶有胸闷，尚能耐受较重活动时即感气短精神稍疲乏口唇轻度紫绀昼夜咳痰20-30ml多数日常活动发但休息时不发生胸闷时作，活动加稍
15、事活动时即感气短精神疲乏口唇指甲中度青昼夜咳痰30ml以上休息时亦发生胸闷较甚，休息时亦发生休息时即感气短精神极度疲乏口唇指甲严重紫绀表 2 呼吸困难评分标准级别程度说明0无除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题1轻度平地行走或上略斜坡时有气短问题2中度因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走 于平地时不得不停下呼吸3 重度平地行走100 米或行走几分钟后需停下呼吸4 极重因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短二）评价方法 采用尼莫地平法进行评价：（治疗前XX-治疗后XX）三 治疗前 XXX100%。临床控制：急性加重次数减少、临床症状积分改善$70%。显效：急性加重次数减少、临床症状积分改善50%WXV70。有效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30%WXV50。无效：急性加重次数减少、临床症状积分改善V 30。
