324整形外科学(专业知识)考点辅导

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1、专业知识考点：移植的基本概念移植免疫一、移植的类型根据移植物的来源不同，将移植分为4 中类型：（1）自体移植自体移植是将自体的组织移植到自体的另一部位，此种移植若无感染都能成 功。（2）同系（同种同基因）移植同系移植是遗传基因型完全相同或基本相同的个体间的移植。 例如同卵双生间的移植，此种移植一般也都可成功。（3）同种异基因移植此种移植是同种中具有不同遗传基因型的不同个体间的移植。临床移 植大多属于此种类型，常出现排斥反应。（4）异种移植异种移植是不同种属间的移植，其基因型完全不同，例如把动物的脏器移植 给人。此移植目前多数不能成立。二、组织相容性抗原与移植免疫 移植能否成功，在很大程度上取决

2、于抗体与受体的组织相容性。所谓组织相容性，就是指不 同个体间进行组织或器官移植时，移植物与宿主是否能相互“容忍”。如果能“容忍”移植 物就能存活，否则移植物将被排斥或移植物使宿主受损。供受两者的相容性如何，是由组织 相容性抗原决定的。组织相容性抗原分为：（1）主要组织相容性抗原其免疫原抗性较强，所引起的免疫排斥反应发生的快且强烈，在 移植免疫中主要涉及的是主要组织相容性抗原。（2）次要组织相容性抗原其免疫原性较弱，引起的免疫排斥反应发生的慢而弱，但其重要 性也不可忽视，因为由于组织配型技术的进展，可在一定程度上控制主要组织相容性抗原引 起的免疫排斥反应，而目前对组织相容性抗原了解甚少，尚无法控

3、制。（3）其他参与排斥反应发生的抗原如人类ABO血型抗原，组织特异性抗原等三、移植排斥反应的类型（1）宿主抗移植物反应在进行同种移植后，移植抗原可刺激受体的免疫系统发生免疫应答， 通过细胞免疫和体液免疫的共同作用使移植物受损，称为宿主抗移植物反应。 其可表现为以下几种类型： 急性排斥反应这是同种植物中最常见的排斥反应类型。发生原因是由于术后数日，移植物 抗原从血管内释出，刺激受者的淋巴组织，引起免疫应答，从而发生对移植物的排斥。此反 应在移植后最初几周较多见，一旦发生，进展很快，病情也较严重，若经及时适当地免疫抑 制剂治疗大多可缓解。 超急性排斥反应此种反应在移植物与受体血管接通后的数分钟至数

4、小时内即可发生，其发 生机制是受体内预存的抗供者组织的抗体与供者移植物的血管内皮细胞抗原和血细胞抗原 形成的抗原抗体复合物沉积在血管壁，引起局部的III型超敏反应。受者体内预存的抗体有 ABO血型抗体，由于在人体心、肺、肝、肾等。脏器细胞上也有血型抗原的存在，故ABO血 型不符合的移植免疫可发生超级排斥反应。 慢性排斥反应在移植数周数月甚至数年后发生，呈缓慢进行性。其发生原因有人认为是次 要组织相容性抗原不一致引起的，由于对次要组织相容性抗原不甚了解，不易防治。（2）移植物抗宿主反应移植物中的免疫活性细胞针对宿主体内组织相容性抗原发生免疫应 答，其结果是宿主受损。移植物抗宿主反应需要一定的发生

5、条件：宿主免疫系统缺乏或丧失排斥移植物的功能 移植物中含有足够的识别宿主组织相容性抗原的免疫活性细胞宿主具有移植物所缺少的组织相容性抗原四、延长移植物存活的措施(1) 选择合适的供者尽可能选择较理想的供者，即AB0血型抗原相斥，组织相容性尽可能 接近。(2) 使用非特异性免疫疗法由于HLA抗原系统非常复杂，要获得完全配的HLA几乎不可能， 因此常使用免疫抑制剂。(3) 移植后的免疫学监视同种异体移植除同卵双生外必然发生免疫排斥反应。因此有必要 对免疫排斥反应进行检测，以便及早采取措施，是移植物尽量延长存活期。 目前，我国临床上可进行多种器官的移植，最常见的是肾脏移植，心脏移植和骨髓移植，其 中

6、以骨髓移植为例展开论述骨髓移植是治疗血液肿瘤，再生障碍性贫血以及免疫重建等最有 效的方法，自从1968年Good首次成功地开展骨髓移植以来，发展迅速，全球累计可超过5 万人，移植骨髓移植历史可达20 年，随着研究深入，人们发现其对造血及免疫的恢复，对 恶性血液病，先天免疫缺陷病及恶性肿瘤的根治或辅助治疗作用，骨髓移植对白血病是最好 的根治性治疗方法，对先天性免疫缺陷病有根本的治疗措施。五、中国器官移植的研究现状 中国器官移植自 20 世纪 60年代以来，移植数量逐渐增加，发展速度逐渐加快，但与世界先 进水平相比，除肾脏移植以外，其他器官移植从开展例数、存活时间或从效果上都存在很大 差距，主要原

7、因除药物、技术等条件方面外，还存在伦理发展与法规建设滞后的问题。因此， 全面阐述器官移植的伦理问题，保障实现器官移植真正造福于民的目标无疑具有十分重要的 意义。免疫耐受免疫耐受(immunologictolerance)是指机体免疫系统接受某种原作用后产生的特异性免疫 无应答状态。对某种抗原产生耐受的个体，再次接受同一抗原刺激后，不能产生用常规方法 可检测到的特异性体液和/或细胞免疫应答，但对其他抗原仍具有正常的免疫应答能力。免疫耐受与免疫抑制(immunosuppression)截然不同，前者是指机体对某种抗原的特异性 免疫无应答状态，而后者是指机体对任何抗原均不反应或反应减弱的非特异性免疫

8、无应答性 或应答减弱状态。这种状态主要由两方面原因引起；遗传所致的免疫系统缺陷或免疫功能 障碍；后天应用免疫抑制药物、放射线或抗淋巴细胞血清等影响免疫系统功能正常发挥。 自身抗原或外来抗原均可诱导产生免疫耐受， 能诱导免疫耐受的抗原称为耐受原(tolerangen)。由自身抗原诱导产生的免疫耐受称为天然耐受(naturaltolerance)或自 身耐受(self tolerance )，由外来抗原诱导产生的免疫耐受称为获得性耐受(acquired tolerance )或人工诱导的免疫耐受。正常免疫耐受机制的建立对维持机体自身 稳定具有重要意义，若该种机制失调，将会产生对机体有害的免疫应答。

9、目前认为免疫耐受 不是单纯的免疫无应答性，而是一种特殊形式的免疫应答，具有免疫应答的某些共性，如耐 受需经抗原诱导产生，具有特异性和记忆性。【影响免疫耐受形成的因素】 抗原性物质进入机体后能否诱导产生免疫耐受，主要取决于抗原和机体两方面的因素。一、抗原因素1、抗原性质一般而言，小分子可溶性、非聚合状态的抗原，如清蛋白、多糖和脂多糖等多 为耐受原。这些小分子可溶性抗原在体内不易被吞噬细胞摄取，有可能以最适浓度，通过直 接与淋巴细胞作用的方式诱导机体产生免疫耐受。而大分颗粒性物质和蛋白质聚合物，如血 细胞、细菌和人丙种球队蛋白聚合物等为良好的免疫原。这些大分子物质易补吞噬细胞摄取， 经加工处理后可

10、有效刺激淋巴细胞产生免疫应答。2、抗原剂量诱导耐受所需的抗原剂量随抗原种类，耐受细胞类型和动物各属、品系、年龄 而异。研究表明，TD抗原无论齐量高低均可诱导T细胞产生耐受。低剂量TD抗原不能诱导 B细胞产生耐受，只有高剂量TI抗原才能诱导B细胞产生耐受。其中小剂量抗原引起的耐 受称低带耐受（ low-zonetolerance ）， 大齐量抗原引起的耐受称高带耐受 （high-zonetolerance）。3、抗原注射途径一般而言，抗原经静脉注射最易诱导产生免疫耐受，腹腔注射次之，皮下 和肌肉注射最难。但不同部位静脉注射引起的结果也不相同。人丙种球蛋白经肠系膜静脉注 入可引起耐受，经颈静脉注入

11、则引起免疫应答；IgG或白注入门静脉能引起耐受，注入周围 静脉则引起免疫应答。目前认为，通过肠系膜和门静脉注射易于引起耐受可能与肝脏对抗原 的解聚作用有关。聚合抗原被肝巨噬细胞（枯否细胞）吞噬降解，除去免疫原性强的抗原成 分后，剩余非聚合抗原可作为耐受原进入外周血液或淋巴液，诱导细胞产生免疫耐受。二、机体因素1、年龄或机体发育程度诱导免疫耐受形成的难易与机体免疫系统的发育程度有关，一般在 胚胎期最易，新生期次之，成年期最难。体外实验证实，未成熟免疫细胞易于诱导产生免疫 耐受，成熟免疫细胞难以诱导产生耐受。通常诱导成熟免疫细胞耐受所需的抗原量比未成熟 免疫细胞的高数十倍。2、动物种属和品条免疫耐

12、受诱导和维持的难易程度随动物种属、品系不同而异。大鼠和小 鼠对免疫耐受的诱导敏感，在胚胎期或新生期均易诱导成功；兔、有蹄类和灵长类通常只在 胚胎期较易诱导产生耐受。同一种属不同品系动物诱导产生耐受的难易程度也有很大差异。 例如，注射O.lmg人丙种球蛋白即可使C57BL/6小鼠产生耐受，但对A/J小鼠则需lmg,而 对BALB/C小鼠即使注射10mg也难以使之耐受。3、免疫抑制措施的联合应用成年动物免疫细胞业已成熟，单独使用抗原一般不易建立免疫 耐受，但与免疫抑制措施配合则可诱导机体产生免疫耐受。常用的免疫抑制方法有：全身 淋巴组织照射（操作时，用用铅板遮蔽骨髓及其他生命重要的非淋巴器官），破

13、坏胸腺及外 周淋巴器官中已成熟的淋巴细胞，造成类似新生期状态，此时骨髓中重新形成的未成熟淋巴 细胞易被抗原诱导而建立免疫耐受；注射抗淋巴细胞血清或抗T细胞抗体（如抗人CD4+ 细胞、抗小鼠L3T4+细胞单胞单克隆抗体）破坏成熟淋巴细胞或TH细胞；应用环磷酰胺 和环抱霉素A等免疫抑制药物，选择性抑制B细胞和TH细胞。上述方法在器官移植实践中 已被证实是延长移植物存活的有效措施。【免疫耐受的维持和终止】一、免疫耐受的维持1、抗原因素耐受原持续存在是维持机体免疫耐受状态的重要条件，这是由于免疫系统中不 断有新的免疫活性细胞产生，持续存在的耐受原可使新生的免疫活性细胞不断产生耐受。一 旦耐受原在体内消

14、失，原已建立的免疫耐受也将逐渐消退或终止，此时机体对该特异性抗原 可重新产生免疫应答。多次重复注射耐受持续时间也密切相关。某些有生命的耐受原，如淋巴细胞和病毒等能在体 内增生而长期存在，故其诱导形成的免疫耐受不易消退。在无生命耐受原中，分解缓慢的耐 受原较分解迅速的耐受原诱导的耐受持续时间长。如D-氨基酸多聚体在体内解缓慢，注射 一次就能诱导出长达 1 年的免疫耐受状态。2、机体和其他因素机体免疫系统的成熟程度与耐受维持时间长短密切相关。胚胎期免疫系 统发育不成熟，此时易于诱导产生免疫耐受，且维持时间长久，甚至可达终身。成年机体免 疫系统发育成熟，单独使用抗原一般不易产生免疫耐受，但与免疫抑制

15、措施联合使用则可诱 导产生免疫耐受，该种耐受维持时间比较长久。二、免疫耐受的终止1、自发终止已经建立免疫耐受的个体，免疫耐受可随体内相应耐受原的清除或消失而自行 终止或消退，若此时再次接受相同抗原刺激，可发生免疫应答。 2、特异终止已经建立的免疫耐受也可被某种模拟抗原特异性破坏。例如，用 DNPBSA 诱导 产生免疫耐受的家兔，再次接受DNPBSA刺激后不能产生抗半抗原DNP的抗体，此时若将 置换了抗原载体的“模拟抗原”DNPHAS注射给上述耐受家兔，则可使之产生抗半抗 原DNP的抗体，即使原有特异性免疫耐受终止。免疫耐受终止的原因可能是：在DNPDSA 耐受家兔体内，识别载体BSA的TH细胞

16、处于耐受状态，而识别半抗原DNP的B细胞并未产 生耐受，即其体内既存在半抗DNP特异性B细胞，又存在载体HAS特异性TH细胞，当“模 拟抗原” DNPHAS进入耐受家兔体内后，载体效应产生，即“模拟抗原”分子的载体及半 抗原决定簇分别被具有相应抗原受体的TH细胞和B细胞识别而发生免疫应答。 此外，注射与耐受原有交叉反应的抗原也可通过与上述耐受终止类似的作用机制终止免疫耐 受。如人体对自身抗原可形成天然免疫耐受，接受交叉抗原刺激后有可能终止自身耐受而出 现自身免疫反应。【研究免疫耐受的意义】 免疫耐受的研究不论的理论上还是在医学实践中均有重要意义。机体如何识别“自身”和“非 已”是免疫学理论研究的核心问题之一。如前所述，在胚胎期能够识自身抗原成分的自身反 应性细胞克隆补清除或处于无能状态，是形成自身耐受的主要原因。它不仅较好地解释了机 体“识