乡村医生执业再注册申请审批表

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1、乡村医生执业再注册申请审批表乡村医生姓名：现执业村卫生室名称：原乡医执业证书编码：填表时间：年月日河南省卫生计生委监制精品文库姓名性别出生年月民族联系电话毕业学校专业学历家庭地址毕业专业身份证号码乡医执业证书编号（原） ：执业（助理）医师资格证书：有无执业（助理）医师注册证书：有无名称现执业机构登 记 号联系电话名称拟聘用机构登 记 号联系电话何时何地获得何种奖励何时何地因何种原因受过何种处罚或处分乡村医生考核时间及结果业务培训时间及内容近期二寸免冠正面半身彩色照片健康状况获取时间获取时间获取时间本人确认以上信息无误，因原乡村医生执业证书有效期满，现申请乡村医生再注册。申请人（签名）：年月日（

2、以上由乡村医生本人填写）欢迎下载2精品文库村医疗卫生机构聘用意见负责人签名：（公章）年月日执业地乡镇卫生院意见负责人签名：（公章）年月日县级卫生行政部门业务审核意见业务科室负责人签名：年月日县级卫生行政部门执业审批意见单位负责人签名：（公章）年月日备注新乡村医生执业证书编号：欢迎下载3精品文库填表说明1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。2、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、“专业学历”应填写国家承认的最高学历，非医学专业学历按无专业学历填写。5、“乡村医生考核”是指县级卫生行政部门组织的两年一次的业务考评和职业道德评定。6、“业务培训”是指由各级卫生行政部门组织的乡村医生专业技术培训。7、如填写内容较多，可另加附页。欢迎下载4