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1、青海省残疾人基本情况摸底调查汇总表（共 3 页） 州（市、地） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 项本人和家庭基本情况残疾状况目性别数 户别数 婚姻 状况 主要生活来源残疾类别汇总数据（单位：人） 男女农户 非农户 未婚 已婚 离异 丧偶 残疾人实际收入 其中劳动所得 低保 五保 救助 自食其力 靠父母抚养 靠兄弟姐妹抚养 无人抚养 视力残疾 1、盲 2、低视力 听力残疾 言语残疾 1、 失语 2、发音障碍 3、其他 肢体残疾 1、偏瘫 2、 截瘫 3、 脑瘫 4、截肢 5、儿麻后遗症 6、关节疾患 7、畸形 8、其他 智力残疾 精神残疾 1、孤独症 其他 项残疾状况目残疾 等级 生活
2、 自理 程度 第二代残 疾人证办 理情况 是否为专 职委员 年龄段致残原因受教育状况汇总数据（单位：人） 多重残疾 一级 二级 三级 四级 完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助 男女本人不愿办证 是否06 岁 717 岁 1859 岁 6069 岁 70 岁以上 先天遗传 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤 有害环境 原因不明 围产期因素 接受热辐射（桑拿、睡热炕等） 噪音 其他 未上过学 小学 初中 高中 中专及技校 大学专科 大学本科 硕士研究生 博士研究生 1项目在读 学生 汇总数据（单位：人） 是否项目汇总数据（单位：人） 白内障复明手术 肢体矫治手术 受教育状况残疾学龄 儿童未上
3、学原因 （18岁以 下填写） 家庭困难 行动不便 其他 康康复 医疗 服务 精神病住院治疗 人工耳蜗植入手术 精神病服药 无此方面需求 其他 盲人定向行走训练 低视力视功能训练 有劳动能力 听觉言语能力训练 可以从事轻体力劳动 复运动功能训练 劳动就业状劳动 能力 情况 有就业 能力和 愿望的 残疾人 就业状 况就可以从事大部分体力劳动 可以从事特殊性工作 已获得国家职业资格证书 无劳动能力 有工作： 种植业 养殖业 工厂做工 商业服务 个体手工业 个体经商 其他 无工作：有无进行失业登记 有无种植业 手工业 需求状况功能 训练 服务 辅助 器具 服务 生活自理训练 感知能力训练 认知能力训练
4、 工（农）疗 无此方面需求 其他 助视器 盲杖 助听器 辅助坐卧翻身站立器具 拐杖及助行器具 轮椅、手摇轮椅、动车 轮椅等代步工具 装配假装 装配矫形器 康复训练类器具 生活自助类器具 生活娱乐器具 无此方面需求 况就业及培训需求业需求培训 需求 工厂做工 个体业 其他 无此方面需求 农业技术培训 实用技术培训 学习文化知识 盲人按摩培训 无此方面需求 住房状况本人住 房状况 住房 来源 其他 有房住 危房 无住房 自有产权 直系亲属住房 非直系亲属住房 租赁 借用 其他 2项目 汇总数据（单位：人） 项目 汇总数据（单位：人） 养老保险 廉租住 廉租住房面积-平方米 医疗保险 参加社会 房享
5、受 或者廉租住房货币补贴 工伤保险 社会保障保险情况 个体工商 户是否参 加养老保 险是否参加 城镇居民 基本医疗 保险 是否参加 新型农村 合作医疗 是否享受 低保 失业保险 未参加 是其中：补贴 否是其中：补贴 否是其中：财政补贴 个人缴纳 否是否元元元元社会保障状况形式 是否实 施托养 是否享 受五保 供养 是否享 受社会 救助 -元/年 是其中：居家，补贴-元 机构，补贴-元 否是否是其中： 临时救济 定期救助 否申请低保 社会救助 状况家庭领取 低保数额 是否参加 新型农村 合作养老 医疗 元/月 当地低保标准： 元/月 是其中：补贴 否元生产生活 需求状况 康复救助 教育救助 托养 法律援助 无障碍设施或改造 志愿者服务 培训就业救助 其他 无此方面需求 是其中：残联部门 扶贫 情况 农村残 疾人状 况人均收入低于 1196 元 人均收入高于 1196 元 是否实施 危房改造 是否享受 廉租住房 建设部门 其他 否是否其他 状况 备注 有何 特长 体育 文艺 其他 无任何特长有何意见和建议 填表人签字： 负责人签字： 单位盖章： 填表时间：2012 年 月 3
