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1、*导读：此外，腹腔-颈静脉引流，利用腹-胸腔压力差，将 腹水引向上腔静脉，可使尿量增加，腹水减少，改善肾血流，但 并发症多。血液透析、对高血钾、氮质血症、酸中毒有一定疗 效。肝肾综合征(HRS)是由严重肝病引起的急性进行性肾功能衰竭， 肾脏在解剖上并无明显器质性病变证据，一般认为是属于功能性 障碍，故又称功能性肾功能衰竭。临床上除有严重的失代偿性肝 病表现外，主要有少尿或无尿、氮质血症，水电解质紊乱等肾功 能损害的表现。本症不包括和肝病合并存在的肾盂肾炎、肾炎等 器质性疾病，也不包括感染、中毒、结缔组织病及转移性癌瘤等 病因引起的肝肾病变。肝肾综合征最多见于晚期肝硬化，也可见 于重症肝病。本病
2、预后很差。HRS的诊断与鉴别诊断诊断标准： 参考国内诊断条件，主要根据肝功能不全失代偿及肾功能不全两 大临床特征进行诊断。诊断依据如下：有严重肝病或肝硬化失 代偿期。少尿无尿及氮质血症临床表现，经补充血容量不能恢 复。无原发性肾脏病(如肾炎、输液、中毒引起的肾病)且扩容 后不能改善肾功能。诱发因素：大量利尿、大量放腹水、出血 及感染等。实验室检查：尿钠10mmol/L，血BUN增加、尿肌 酐/血肌酐30、尿/血渗透压 1.0、肌酐清除率降低、尿中血栓素 B2可增高，血中缓激肽、肾前列腺素减少。临床上将HRS分为 四型：周围循环衰竭型;电解质紊乱型；菌血症型;类肾 炎型。鉴别诊断：肝硬化合并慢性
3、肾炎：慢性肾炎既往有高血 压水肿、血尿病史、氮质血症长、尿中蛋白(+)管型。肾前性 氮质血症：多由心衰、产重脱水、频繁呕吐、腹泻、放腹水引起 全身循环血量不中，造成暂性肾衰，也可少尿或无尿，尿钠 10mmol/L 与 HRS 相似，但前者常有低血容量休克，经扩容补液 抗酸后肾衰迅速纠正，而HRS扩容后疗效差，HRS无休克。急 性肾小管坏死。重症肝病并发肾小管坏死并非少见。其他疾病：有多种疾病，可 同时累及肝脏、肾脏，见于红斑狼疮、重度感染性疾病及各种中 毒性休克等，上述疾病各自有其原发病临床特点，不难鉴别。 HRS 的治疗治疗原发肝病、清除诱因：积极抢救治疗重症肝病或晚期 肝硬化改善肝功能是
4、HRS 的关键所在。此外要去除诊因。重症肝 病伴腹水者要合理使用利尿剂，禁忌大量放腹水，并积极有效治 疗感染、出血、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。纠正水、电 解质紊乱及酸碱平衡失调：必须及早每周定期静脉输入白蛋白、 血浆及低分子右旋糖酐，以提高血浆胶体渗透压，增加循环血容 量，改善肾脏血流灌注。因大量腹水压迫肾静脉，使肾小球滤过 率(GFR)降低，可采用放腹水加输血浆或白蛋白相结合的方法， 能够起到减轻腹压和肾静脉的作用。此外要纠正电解质紊乱，如 低钠、低钾、低氯血症等。值得注意的是低钾、低氯血症可引起 代谢性碱中毒，后者可诱发肝性脑病，必须及时纠正。血管活性 药物的应用：莨菪类药物654-
5、2 具有拮抗乙酰胆碱，肾上腺素和 组织胺的血管收缩作用。它通过调节 AMP/GMP 比例，从而调节神 经体液的作用，实验证明654-2通过对血栓素0 2(TX0 2)的抑制 扩张血管，改善微血管通透性，提高肾皮质灌注量增加肾小球滤 过率(GFR)。用法：654-2 2040mg加入低分子右旋糖酐300ml 稀释后按20滴/分静脉滴注， 1次/日。儿茶酚胺类药物，多巴 胺40mg加5%低分子右旋糖酐100ml加5%葡萄糖200ml静脉滴注。 此外可用多巴胺20120mg/次，速尿40180mg/次，腹腔注射23 次/周，能有效改善腹腔血液动力学，扩张腹膜及肠系膜血管， 降低门脉压力，增加腹膜对腹
6、水产生吸收率，达到扩容目的，并 使肾血管扩张GFR增加。a受体阻滞剂用酚妥拉明20mg加10% 葡萄糖250ml 2040滴/分静脉滴注。既可降低门脉压力，又可 扩张肾小球入球小动脉。小剂量八肽加压素可使紧血管低抗力减 低，肾皮质血容量增加，GFR增加。心钠素具有强大利尿、利钠、 扩张血管、降低血压作用。前列腺素可大幅度扩张血管，降低肾 血管阻力。合理使用利尿剂：利尿剂有保钾利尿剂和排钠利尿剂 两类。根据病人尿钠、尿钾选择用药，利尿治疗以每周减轻体重 不超过 2kg 为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发 肝性脑病及HRS。导泻：可服用甘露醇20g 12次/日，通过肠 道排除水分。抗生素治疗：选用针对革兰阴性杆菌的有效广谱抗 生素药物，如诺氟沙星可抑制内毒素。乳果糖可抑制革兰阴性杆 菌生长，但用量不宜过大。消胆胺可阻滞毒素在肠内吸收，减少 内毒素血症。应该强调的是避免应用对肝肾有害药物。其他疗法： 治疗顽固性腹水可用腹水浓缩回输的方法，可提高血浆白蛋白浓 度和有效血容量，改善肾血液循环。不良反应和并发症有发热、 电解质紊乱等。此外，腹腔-颈静脉引流，利用腹-胸腔压力差， 将腹水引向上腔静脉，可使尿量增加，腹水减少，改善肾血流， 但并发症多。血液透析、对高血钾、氮质血症、酸中毒有一定疗 效。
