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1、（最新）医疗质量和安全核心制度目录 十三项核心制度1 首诊负责制2 三级医师查房制度3 分级护理制度4 疑难、危重病例会诊讨论制度 5 死亡病例讨论制度6 危重病人抢救制度7 会诊制度8 会诊转诊制度9 手术分级管理制度10 术前讨论制度11 手术安全核查制度12 查对制度13 病历书写规范与管理制度: 病历管理制度;2、病历回收制度;3、病历借阅制度 1、14 医师交接班制度15 临床用血审核制度16 开展新技术、新方法准入管理制度首诊负责制度 首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。首诊负责制度是体现医院卫生技术人
2、员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到 认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相 关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行 诊治和抢救。首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断 已明确的病员应积极治疗或收住院治疗。二、对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关 科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗;属于两科以上多科属疾病的急、危、 重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。三、必须转科治疗的患者，须经
3、转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写 转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有 关情况。四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。如遇危 重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主 持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。诊断明确须住院治疗的急、危、重 病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在 征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系;如估计 患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待
4、病情稳定或危险过后再行转院， 若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员 全程护送。六、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转 到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保 证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养 良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房 每周至少 1 次，应有主治医师、住院医师、护士 长等有关人员参加。重点解决疑难病例;审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划; 决定重大手术及特
5、殊检查及治疗;决定邀请院外会诊;抽查病历和其他医疗文件书写 质量;结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况;分析病例，讲解 有关重点疾病的新进展;听取医师、护士对医疗、护理的意见。住院期间，对一般 病情的新入院患者的首次查房应在其入院 48 小时内完成。对危重患者，副主任医 师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少 1 次，由住院医师及有关人 员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少 于每日两次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未 明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;听取指导住院医
6、师及其他主治医师对诊 断、治疗的分析及计划;检查医嘱执行情况;决定一般手术和必要的检查及治疗;决 定院内会诊;有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准 确的记录;决定病人出院和转科。3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，巡视危 重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人;主动向上级医师汇报经治病人的病情、 诊断、治疗等;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见;检 查当日医嘱执行情况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;随时观察病情变化 并及时处理，随时记录，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，必要时请上 级医师检查病人;了解病人饮
7、食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意 见。执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、 分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参 加科室值班。科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查 房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加;责任主治医师查 房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检 查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需 要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，
8、并做出明确 的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签 名。二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况 并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资 料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不 得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧;主治医师 站立于科主任医师右侧;住院
9、医师站立于患者左侧，与科主任医师相对;护士长站立 于床尾;其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分 的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人 同意方可进行。三、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出 当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗 计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级 医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护 理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未
10、明、分型不清、治疗效果不好 的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进 行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指 导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者， 同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检 查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治 疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做 好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意 见
11、，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容， 要求对危重患者随时检查并记录。分级护理制度 应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三 角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。一、特级护理（一）适用对象:1、病情危重随时需要进行抢救的病人;2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人;3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。（二）护理要求:1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性;实施 护理操作安全性;呼吸机管路消毒灭
12、菌的可靠性。4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确 保病人安全。5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。二、一级护理（一）适用对象:1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人;2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。（二）护理要求:1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满 足病人身心需要。4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。5、根据病情做好护理记录。三、二级护理（
13、一）适用对象:1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人;2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。（二）护理要求:1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训 练。3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。4、根据病情做好一般护理记录。四、三级护理（一）适用对象:各疾病康复期、生活能自理等的病人。（二）护理要求:1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。4、做好一般护理记录。疑难、危
14、重病例会诊病例讨论制度一、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下 尽快完善各项检查，进行病例讨论。2、全科每周进行 1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科讨论，以 最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材 料，必要时检索文献。3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科 室联合会诊，或请院外专家会诊。4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做 好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避
15、免延误病情。二、对危重患者 各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方 案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问 题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨 论。死亡病例讨论制度1、患者入院 24 小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足 24 小时死亡者，也应讨论。2、死亡病例讨论应在患者死亡后 1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由 各病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。3、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。4、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突 出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。5、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的 经验教训。6、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入死亡讨论记录本。7、死亡讨论综合意见记入病历。危重病人抢救制度一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护 士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配 合开展抢救。二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后 及时
