《59种流行病学表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《59种流行病学表.doc（124页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女口1.3年龄（岁） 口口1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详口1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日1.12出院日期 年 月 日1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日1.16诊断 （1）是 （2
2、）否口1.17死亡日期 年 月 日1.18病程 天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无口2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难 （1）有 （2）无口2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无口2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否口2.6最高体温（ ）口口2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无口2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透 2.12实验室检查日 期标 本项 目方 法结 果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地 （
3、1）是 （2） 否口3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无口该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否口3.4预防接种史：注射时间 年 月 日菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无口3.8疫村情况3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数 发现日期 年 月 日发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数 检出日期 年 月 日3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数 检出日期 年 月 日3.8.6
4、室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理 3.10密切接触者登记姓 名性 别年 龄住 址接触方式4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日 霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女口1.3年龄（岁、月） 口口1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （
5、9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详口口1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详口1.6现住址 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况2.1发病日期 年 月 日 时口口口口口口口口2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.7住院时间 年 月 日 时口
6、口口口口口口口2.8出院时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者口3.1.2腹泻 （1）有 （2）无口3.1.3每天最多腹泻次数 口口3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛口3.1.6呕吐 （1）有 （2）无口3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他口3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温
7、口3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无口3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度口3.1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所 （5）其他（注明） 口3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学口3.2.3采样时间 年 月 日 时口口口口口口口口3.2.4送检时间 年 月 日 时口口口口口口口口3.2.5送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口3.2.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139 口3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史 （1）有 （2）无口4.1.1.1去过
