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1、护理常规、操作规程、核心制度持续改进及流程1护理常规、操作规程、核心制度落实情况1. 护理部及各临床科室应至少每2年修订一次医院及科室现 行的护理管理规章制度、护理常规和技术操作规程。2. 所制定和修订的规章制度、操作规程等必须符合当前国家 的相关管理规定，法律、法规的要求，立足于确保患者生命安全、 实施求是、提高工作效率和工作质量，具备一定的专业领域的前 沿性，符合我院的实际情况，可操作性强。3. 制度、操作常规如有变更需求，科室应报请护理部同意， 由护理质量管理委员会审核后，履行试行-修改-批准-培训-执行 的程序，由护理部主任报请院领导批准后执行。4. 变更程序：4.1对现有制度、操作常
2、规的自我完善和补充。4.2对新出现的工作，需要制定新的制度或操作规程。4.3将修改的或新制定的制度、操作规程提交护理质量管理 委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。4.4制度、操作常规变更后或新制定的，应当设路3-6个月 的试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。4.5制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执 行起止时间及批准人。5. 变更后的制度、操作常规应及时通知相关科室与人员，在 认真组织培训与学习的基础上在执行。6. 重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性, 并向全院通报。7. 护理部及临床各科室必须定期对现行及修订后的制度的 执行情况进行追踪与评价，以期
3、达到持续改进的成效。护理文件修订流程现有制度、操作常规的自我完善和补充制定、修订相关制度提交护理质量管理委员会审核试行期3-6个月组织培训、学习、执行护理分级制度及标准1综合医院分级护理指导原则（试行）第一章总则第一条为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理 服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病 情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和 三级护理。第三条本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医 院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。第四条医院临床护 士根据
4、患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础 护理服务和护理专业技术服务。第五条医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院 分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提 高护理质量。第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范 医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查， 保证护理质量和医疗安全。第二章分级护理原则第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能 力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患 者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或
5、者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护 生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者;（二）生活部分自理的患者。第十一条具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理
6、：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。第三章分级护理要点第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规， 并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开 展护理工作。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者 的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，
7、正确实施基础护理和专科护理，如口 腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口 腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十五条对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）
8、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情 变化，应当及时与医师沟通。第四章质量管理第十八条医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职 责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规， 保证护理服务质量。第十九条医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意 见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。第二十条医院应
9、当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的 发生，促进护理质量持续改进。第二十一条省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制 中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。第五章附则第二十二条本指导原则自2009年7月1日施行。分级制度具体内容:分级护理制度特级护理：1、病情依据：病情危重随时需抢救的病人和监护病人，如 严重创伤、各种疑难、复杂的术后病人。2、护理内容：（1）入抢救室或监护室，安排专人24小时护理，严格观察 病情及生命体征变化，随时测量并记录。（2）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题 和措施，并及时修正，注意效果的评价。（3）备齐抢救药品、器械，保
10、证应急使用。（4）设特护记录单，准确记录24小时出入水量，内容准确 完整，真实。（5）对病人做到七知道（姓名、诊断、治疗、病情、护理、 饮食、心理），认真细致地做好各项基础护理工作，严防并发症, 确保病人的安全。（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事 故的发生。一级护理：1、病情依据：病人病情危重，需绝对卧床休息，生活不能 自理者，如手术后、休克、昏迷、高热、大出血、肝肾功能衰竭2、护理内容:(1) 密切观察病情变化及治疗效果，15-30分钟巡视一次。(2) 做到七知道，协助病人解决生活需要。(3) 注意了解心理动态，做好心理护理。(4) 加强基础护理，无护理并发症发生。(5)
11、做好家属的心理指导，并做好宣传、教育、指导工作。(6) 做好护理记录，做到准确、及时、真实。二级护理：1、病情依据：病情较重，但病情稳定，但仍要卧床者，如 老年体弱、慢性病不适过多活动者。2、护理内容：(1) 卧床休息，根据病情可床边轻度活动。(2) 每1-2小时巡视一次，观察病情和用药后的反应效果。(3) 给予必要的生活及心理协助，满足病人的身心需要。(4) 做好基础护理，预防并发症发生。三级护理：1、病情依据：病人病情较轻，生活能自理，离床活动者,如疾病恢复期和即将出院的病人。2、护理内容：(1) 督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日 巡视两次，观察病情。(2) 进行卫生宣教和出院指导。(3) 掌握病人的病情变化和心理状态。
