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1、第三十六章 胸部损伤1胸部创伤thoracic trauma的分类：根据是否穿破全层胸壁，造成胸膜腔与外界沟通，分为：闭合性胸外伤、开放性胸外伤2胸腹联合伤：开放性或闭合性胸部创伤，如果膈肌损伤造成胸腔和腹腔贯通，同时伤及腹腔脏器，此类多发性创伤统称为胸腹联合伤。3胸部外伤的治疗原则： （重点！）1) 恢复胸壁的完整性2) 恢复胸壁的正常运动3) 恢复胸膜腔负压4) 保持呼吸道通畅5) 防治休克4开胸探查指征：（重点！）1) 胸膜腔内进行性出血2) 心脏、大血管损伤性出血3) 经胸膜腔闭式引流后仍大量漏气，有严重的肺裂伤或气管、支气管裂伤4) 食管损伤，食管裂伤5) 胸腹联合伤，伴膈肌损伤6)
2、 胸内存留较大异物7) 胸壁大块缺损5胸膜腔闭式引流适应证：气胸、血胸、脓胸、开胸术后。排气锁骨中线第二、三肋间或胸大肌外缘第三肋间排液腋中线与腋后线之间胸腔低位6心脏危险区：上至锁骨，两侧至锁骨中线，下至剑突下，围成德区域成为心脏危险区。（重点！）7肋骨骨折最易折断部位：47肋（长而薄）8肋骨骨折的分类：单纯肋骨骨折（单根单处和多根单处）和多根多处肋骨骨折（连枷胸）9连枷胸flail chest：多根多处肋骨骨折，可造成局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，这种胸廓称作“连枷胸”。（重点！）10反常呼吸运动：当发生胸壁软化时，吸气时软化区的胸壁内陷，而不随其余胸壁向外扩展；呼气时相反
3、，软化区向外鼓出，这种胸壁呼吸运动与正常的胸壁运动相反，称作反常呼吸运动。（重点！）11肋骨骨折的临床表现：1) 局部疼痛和压痛，胸廓挤压征（+），骨擦音或骨擦感；2) 反常呼吸运动；3) 呼吸困难，呼衰，休克；4) 肺感染12肋骨骨折的病生理特点：（重点！）连枷胸肺挫伤肺通气减少呼吸衰竭；连枷胸反常呼吸运动残气在健肺和患肺之间对流呼吸衰竭；反常呼吸运动纵膈扑动回心血量减少心排量减少循环衰竭。13肋骨骨折的治疗原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。（重点！）14闭合性气胸：肺组织、支气管破裂导致气体进入胸膜腔压迫肺组织，裂口封闭不再漏气，胸内压低于大气压。轻微者不需处理，积气多者
4、胸膜腔穿刺或闭式引流。15开放性气胸：胸膜腔通过胸壁和外界相通。使外界气体经过这一通道进出胸膜腔，胸内压等于大气压。纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。16张力性气胸tension pneumothorax：肺裂伤或支气管裂伤以及胸壁伤口与胸膜腔相通并且形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔只进不出积累增多，患侧胸膜腔内压力不断升高。17三种气胸比较：特点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气体流向裂口闭合，气胸稳定气体自由进出胸膜腔活瓣，气体只进不出胸内压低于大气压等于大气压高于大气压纵膈位置健侧移位健侧移位，纵膈扑动明显健侧移位，腔静脉受压；纵膈及皮下气肿症状无症状或呼吸困难明显呼吸
5、困难极度呼吸困难，大汗淋漓体征气管健侧移位，伤侧鼓音，呼吸音降低气管健侧移位，伤侧鼓音，呼吸音消失气管明显健侧移位，伤侧鼓音，呼吸音消失X线伤侧胸腔积气，肺萎陷伤侧胸腔大量积气，肺萎陷伤侧胸腔严重积气，肺完全萎陷急救处理轻微者不需处理，积气多者胸膜腔穿刺或闭式引流。封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，再行胸膜腔穿刺或闭式引流。立即排气，降低胸膜腔内压力。18血胸hemothorax：胸部损伤导致胸膜腔内积血19Progressive hemothorax：进行性血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血。（重点！）20进行性血胸的判断方法：（极其重要！）1) 脉搏逐渐增快，血压持续下降。2) 经输血补
6、液后，血压不回升，或升高后又下降。3) 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低。4) 胸膜腔穿刺抽出积血后，很快积血又增多。5) 胸片示积血持续增加。6) 连续观察胸膜腔闭式引流量3小时，超过200ml/h21凝固性血胸（coagulating hemothorax）：出血量大，胸膜腔内心脏，胸膜，肺运动产生的去纤维蛋白作用不完全，形成积血凝固22感染性血胸（infective hemothorax）：血液是细菌的良好培养基，细菌可通过肺、支气管、伤口等裂口进入胸膜腔，造成胸膜腔感染。最终导致脓血胸（pyohemothorax）23感染性血胸的判断原则：中毒症状，积液变混浊、红细胞与白细胞比
7、例变化、细菌培养阳性24血胸的治疗原则：1) 非进行性血胸：胸穿或闭式引流，抗休克治疗，抗感染治疗2) 进行性血胸：抗休克治疗的同时，及时开胸探查3) 凝固性血胸：伤情稳定后，尽早开胸手术。清除机化血块和胸膜表面的纤维膜，使肺复张4) 感染性血胸：加强和完善胸膜腔引流，使感染性积血尽量排出体外，加强营养支持和抗感染治疗25成人血胸量：1) 小量血胸：500ml以下，肋膈角消失2) 中量血胸：5001000ml，肺门水平3) 大量血胸：1000ml以上，超过肺门26肺损伤的分类：肺裂伤、肺挫伤、肺爆震伤。27肺损伤的治疗原则：1) 保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物2) 提高血浆胶体渗透压，控制晶
8、体液入量3) 强心、利尿、糖皮质激素治疗4) 抗感染治疗5) 机械辅助呼吸27心脏损伤分为：钝性心脏损伤（blunt cardiac injury）、穿透性心脏损伤（penetrating cardiac injury）28Beck triad贝克三联征：心脏压塞时表现为静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低。（重点！）29膈肌损伤分为：钝性膈肌损伤、穿透性膈肌损伤。30创伤性窒息（traumatic asphyxia）：钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害。31肺挫伤的病理生理变化：（重点！）肺组织受冲击肺毛细血管膜破裂毛细血管通
9、透性增加肺间质充血水肿肺泡间质出血红细胞和水肿液充满肺泡氧和二氧化碳交换障碍ARDS.第三十七章 胸壁胸膜疾病1脓胸（empyema）的分类方法：（老师说考填空，重点！）1) 根据病理分为：急性脓胸（病程4-6周）、慢性脓胸（病程大于6周）2) 根据病原菌分类：特异性脓胸、非特异性脓胸3) 根据病变范围分类：全脓胸、局限性脓胸2病原菌进入胸膜腔的途径：（极其重点！）（1）直接扩散1) 靠近脏层胸膜的肺部炎症2) 开放性胸外伤，气管、支气管、肺裂伤，食管损伤3) 胸部手术后胸膜腔被污染4) 胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染（2）淋巴播散：膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔（3）血性播
10、散：全身败血症、脓毒血症，致病菌经血循环进入胸膜腔3脓胸的病理变化过程：（特别重要！）（1）渗出期：病程4周。细菌进入胸膜腔感染侵犯胸膜浆液性胸水渗出增加，含有大量白细胞和纤维蛋白，稀薄。及时排出渗液，肺易复张康复；未及时排出渗液，脓细胞和纤维蛋白增多，渗液转为脓性，纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受限慢性脓性期。（2）粘连期：病程4-8周。病程进展脓细胞和纤维蛋白增多渗液变为粘稠、混浊，呈脓性纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面，形成纤维素膜（3）机化期：病程8-12周病程进展胸膜表面纤维素膜机化，肉芽组织形成胸膜表面纤维蛋白沉着机化，形成致密纤维板，构成脓腔纤维板限制肺膨胀，使胸廓内陷，纵隔向
11、患侧移位，肋间隙变窄，并限制胸廓的活动性呼吸功能减低。4急性脓胸的临床表现和治疗原则：症状：（1）感染所致的中毒症状。（2）脓胸的刺激和压迫症状，如胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难等。体征：患侧胸廓饱满，呼吸动度下降；语颤减弱，叩浊；呼吸音减弱或消失。治疗原则：控制感染，积极排尽胸膜腔积脓，尽快促使肺膨胀及支持治疗。5慢性脓胸的病因、临床表现和治疗原则：病因：由急性脓胸迁延而来1. 急性脓胸未能得到及时有效的治疗；2. 急性脓胸处理不当；3. 脓腔内有异物残留；4. 合并支气管胸膜瘘或食管瘘；5. 临近组织仍存有感染；6. 有特殊病原菌的感染。症状：（1）急性脓胸病史（2）慢性消耗性病容：
12、感染的中毒症状和营养不良（3）气短或呼吸困难：纤维板束缚肺组织，并限制胸廓的活动（4）咳嗽、咯脓痰体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸动度下降；叩浊；呼吸音减弱或消失，部分病人可有杵状指（趾）治疗原则：（1）改善营养，提高机体抵抗力；（2）消灭致病原因，闭合脓腔；（3）保存和恢复呼吸功能6Pectus excavatum：漏斗胸；pectus carinatum/pigeon breast：鸡胸第三十八章 肺癌1肺肿瘤的分类：原发性肿瘤：大体分型：中心型肺癌和周围型肺癌 病理分类：非小细胞肺癌（NSCLC）：鳞状细胞癌，腺癌，大细胞癌小细胞肺癌（SCLC）转移性肿瘤2恶性度最高，转移最快的肺癌是：
13、小细胞肺癌。3各型肺癌的生物学特征：（其中腺癌是重点）特征鳞状细胞癌腺癌大细胞癌小细胞肺癌发病率最多多少见多性别男性多见女性多见-男性多见大体分型中心型周围型中心型周围型生长速度慢较慢快快淋巴转移早于血行转移较晚较早早血性转移较晚较早较早较早放化疗较敏感较不敏感较不敏感敏感4交叉转移：纵膈、支气管以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。5跳跃转移：肺癌可先转移至远处淋巴结，而近处淋巴结未发生转移，称跳跃转移。6肺癌的临床表现：（重点！）（1）直接症状：刺激性干咳、痰中带血、胸痛、发热、气短或呼吸困难。（2）压迫侵犯症状：1) 压迫或侵犯隔神经膈肌麻痹2) 压迫或侵
14、犯喉返神经声音嘶哑3) 压迫上腔静脉上腔静脉综合征：颈面上胸部肿胀、静脉怒张。4) 侵犯胸膜疼痛、胸腔积液5) 压迫食管吞咽困难6) 当肺癌发生在上叶顶部称Pancoast肿瘤：肿瘤压迫或侵犯第一肋、锁骨下动静脉、臂丛、颈交感神经等胸肩疼痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，Horner综合征（同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗）（3）肺外表现：1) 转移性症状：脑、骨、肝、肾上腺等2) 非转移性症状：肿瘤产生内分泌物质。骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。7肺癌的转移途径：直接扩散；淋巴转移；血行转移8肺癌TNM分期意义：（很重点！）1) 明确诊断，评价病情轻中重度；2) 指导临床治疗方案的确立；3) 评估预后。9TNM分期是按照肿瘤的大小（T），淋巴结转移情况（N），有无远处转移（M）将肺癌加以分期。10隐匿性肺癌：仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见，称隐匿性肺癌。11肺癌的鉴别诊断：1) 肺结核；2) 肺部炎症：支气管肺炎和肺脓肿；3) 肺部其他肿瘤：良性肿瘤和支气管腺
