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1、附件3上市公司独立董事履历表上市公司名称：独立董事姓名：本人 （正楷体）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。深圳证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。上市公司独立董事履历表填写说明为建立上市公司独立董事人才库，请各上市公司在职独立董事和已由董事会决议通过的独立董事候选人认真填写上市公司独立董事履历表，上市公司独立董事履历表中部分信息将予以公开，其他信息将作为上市公司独立董事资料在有关部门备案。请各独立董事在填写前认真参阅本填写说明的各项要求，真实、完整和准确地填写（
2、如果不涉及相关内容，请填“无”）。1、个人简况中有否其它国家居留权项如没有其它国家居留权填“无”，如有要一一注明有那些国家的居留权；是否会计专业人士项如不是填写“否”即可，如是会计专业人士则要注明是“会计学教授、高级会计师、注册会计师”等，有几项注明几项；与本人任职有关的突出的成就；曾受处罚项填写本人受到的各种行政处罚、刑事处罚；担任独立董事的上市公司简称项填写本人担任独立董事的所有上市公司的正式简称。2、社会关系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄弟姐妹除不要求填写是否持有本人担任董事公司股票外，其它各项均要填写。3、教育背景中要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、
3、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。4、工作经历中要求自开始工作起逐一按上述格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。5、兼职单位中要求填写从大学毕业后所从事的兼职工作，兼职工作指在其他单位任职，为其他单位提供法律、会计、税务、技术等咨询、顾问服务，专为其他单位从事课题研究、技术攻关等；同一时间内在若干单位兼职的均要明确填写。国家有关规定要求保密的工作除外。6、相关培训中除语言培训、为通过各种考试所接受的培训不要求填写外，其他各种培训均要填列。7、董事经历中要求按上述格式分别填写，董事类别指担任董事、独立董事或董事长。
4、同一公司中董事类别有变动者要分开填写，公司并非单指上市公司。8、所获奖励中要求填写自毕业后所获取的各种奖励（包括物质奖励和精神奖励）。9、专业资格中要求填写取得的目前仍有效的各种专业资格证书，取得方式指是通过考试获取或是评议获得；是否需要后续教育项如不需要填写无，如需要则要注明后续教育的内容、方式，是否考核。10、著作及成就中著作包括本人为第一作者或主编的论文与著作；成就指本人在其中起主要作用所取得的各种工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填写。其 他 情 况1、 担任该上市公司独立董事收入占本人总收入的比例：2、 本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种： 持有数量：3、 在该上市公司或其附属公司中，过去或现在是否具有除前条及独立董事薪酬以外的任何利益：4、 本人是否负有大额到期未清偿债务： 债务数量：5、 本人是否曾担任因违法而被罚款、吊销营业执照的公司、企业的法定代表人：6、 本人是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转的公司、企业的董事、监事或厂长、经理： 7、 因何种途径而担任该上市公司的独立董事： 8、 本人拟任独立董事意向（行业、地区）：9、 本人认为上市公司独立董事怎样的津贴数量为适当的：
