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1、冠脉介入之导丝选择和塑型（干货）浏览1.9万讨论17楼主领悟心语发布于2019-02-2822:48来自Android客户端只看楼主这个帖子发布于1年零139天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。积分版主给此帖+1积分导引导丝的使用是介入成功的关键，越是复杂的病变，对导丝的使用要求也就越高，熟练掌握导丝的分类和特点，是正确使用导丝的前提。合理使用导丝的三要素包括：一、选择适合的导丝；二、因地制宜的头端塑形；三、合理的操控导丝。导引导丝的性能主要包括以下几个方面：1. 支撑力，垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力；2. 柔韧性，导丝本身随血管弯曲程度变化的能力；3. 跟踪性，导丝沿血管解剖结构走
2、行的能力；4. 扭控性，导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈;5. 触觉反馈，从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力；6. 可视性，即导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位。常规（工作）导丝Sion导丝是较常用的一种常规导丝类型，特点是具有专利复合核芯和双弹簧圈结构的一线导丝，头端耐用，通过细小扭曲的血管时，操控性好的优势更加明显，同时方便进入侧支，无甩尾现象发生（头端硬度0.7G）。导引导丝塑形的基本原则和方法导引导丝塑形时应遵循的根本原则是，依据病变部位、形态及血管直径进行塑形。结合导丝的性能和特点，方能发挥导丝的最大效能。按照导丝塑形的形态进行分类：对于非CTO病变，导丝塑形时通
3、常在头端塑一个平滑弯，弯曲处直径约36mm；对于CTO病变，导丝塑形时头端一般塑2个折点，远端折点距离导丝头端12mm。特殊情况下，导丝塑形有独特的操作要点。当边支开口被主支支架覆盖后，需用导丝re-wire时，导丝尖端角度要偏大；若需通过多层支架壁时，使用亲水涂层导丝有一定优势。成角分支：如何进导丝导丝进入边支的基本技术，包括导丝的选择、导丝的塑形、投照体位的选择和导丝的推送操作技巧等。医生操作时应先选择合适的投照体位，并选用良好操作性的软导丝，常用Ruthrough、BMW、Sion等。当血管迂回、钙化、进入分支困难时，可选用较硬的导丝或亲水涂层导丝，如Pilot、Fielder系列等。此
4、外，必须掌握导丝的推送技巧，当进入边支开口时，操作导丝要轻、柔、慢、小。大弯导丝的技术操作要点是：对分叉角度90。的分叉病变，可尝试前推大弯导丝技术，将大弯导丝送至分叉处，然后调整导丝头端对准边支开口，稍加操作进入边支；对分叉角度90的分叉病变，可尝试后撤大弯导丝技术，即现将大弯导丝越过分叉口，然后调整导丝头端对准边支开口，在撤回导丝便可进入边支。此外，对于某些病例，医生也可尝试双腔微导管。反转导丝技术是指，对导丝除进行顶端常规塑形外，在距顶端2030mm处塑角度为40。左右的反折弯，反转导丝送入Crusade双腔微导管的OTW腔并露出反折段、反转导丝首选亲水涂层导丝（如Filder、Fild
5、erFC等），表面光滑，推送性好，塑形后不易折断。CTO导丝操作的要点可用3个字概括：“钻”、“穿”、滑”。其中，钻是指根据影像学及触觉反馈感应导丝升级技术，“穿”是指局部定点旋转硬导丝进入闭塞近段，“滑”是指亲水导丝通过疏松组织进入血管远端。此外，IVUS在CTO导丝操作中作用巨大，可指导闭塞段入口，主要包括直接评估CTO闭塞段病变和实现实时IVUS指导下导丝穿刺。1 导引导丝的结构但其结构大致分为四个部分：头端（tip）、护套（coering）、核芯（core）和涂层（coating）。头端导丝的头端设计包括塑形导丝设计（ShapingRibbon）和核心直达头端设计（core-to-ti
6、p）。ShapingRibbon核芯未达导丝的顶端，通过一段塑形导丝与导引导丝的顶端相连接，这种设计增加了导丝的柔软性，血管损伤小，但操控性及通过能力欠佳，且头端塑形保持能力较差，通常适合于相对简单的操作。代表导丝如FloppyII系列、BMWUniversalII。Core-to-tip核心钢丝直达导丝的帽端，增加了尖端硬度和可操控性，尤其适于通过阻力较大的病变比如慢性完全闭塞病变（chronictotalocclusion，CTO）和经支架网孔穿入边支血管的操作。如RunthroughNS、Rinato、Sion系列导丝、Abbott公司BMWElite、Fielder系列、Gaia系列导
7、丝、Miracle系列导丝、Conquest系列导丝、Pilot系列、Progress系列导丝、CrosswireNT、PT2和CrossIT系列导丝等。护套导丝护套有弹簧圈护套（Coil）和聚合物护套（PolymerCover）。Coil导丝与血管的摩擦力较大，可以提供较好的触觉反馈，但通过迂曲、严重狭窄、严重钙化病变的能力比较差。PolymerCover导丝通过减少阻力，增加了导丝通过病变的能力，但进入假腔后不易发觉。代表导丝Pilot系列、PTGraphix、ChoicePT、PT2、CrosswireNT及Shinobi导丝等。核芯（core）核芯钢丝贯穿导丝全长，材料主要有不锈钢、镍
8、钛合金等，其尖端可呈锥形或者流线形变细，分为近段的推送杆、远端的塑形段和两者之间的过渡段。核芯越细其跟踪性越好，但推送性和支撑性下降，核芯越粗推送性越强，但通过性下降。不锈钢核芯柔韧性差，但推送性和扭矩传导性好，镍钛合金扭矩传导差，其柔韧性和跟踪性好，头端不易变形，抗缠绕能力强。涂层（coating）导丝涂层可分为亲水涂层（hyhiliccoating）和疏水涂层（hyhobiccoating）。亲水涂层可吸引水分子，形成凝胶状表面，降低了导丝和血管之间的摩擦力，提高了通过性。疏水涂层排斥水分子，导丝表面呈蜡样，增加了导丝的摩擦力。2 导引导丝的分类导丝的分类方法较多，目前尚无任何一种方法可以
9、完整概括导丝的特性，在临床工作中，常根据病变特点分为通用型导丝和闭塞型导丝。通用型导丝：这类导丝通常较软，头端塑形容易，操作方便实用性强，不易造成冠脉穿孔和进入夹层，多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变。代表性导丝有BMWUniversalII/BMWElite、Whisper、ATW、RunthroughNS、Rinato导丝等，目前Sion导丝也越来越多的应用于普通病变。闭塞型导丝：主要是针对CTO病变，根据导丝护套特点分为：(1)超滑导丝，如Pilot系列、Fielder/FielderFC、SionBlack；(2)缠绕型导丝，如CrossIT系列导丝、Miracle系列、Conquest
10、系列导丝、Shinobi导丝、FielderXT-A/R、Gaia系列导丝、Sion/SionBlue等。3 导丝的选择1普通病变和急性血栓病变这两种病变临床比较常见，优先选择头端硬度在1g及以下的导丝，急性血栓病变多为原位血栓，有斑块破溃内膜暴露，要警惕导丝由斑块破裂处进入内膜下的可能，故对血栓病变，多使触觉反馈好的缠绕型导丝，尽量避免使用聚合物涂层的导丝。常用的导丝有TERUMO公司的RunthroughNS、ASAHI公司Rinato/Sion/SionBlue、Abbott公司BMWUniversalII/BMWElite、CORDIS公司的ATW等，如血栓有机化，软导丝不易通过，亦可
11、加用微导管增加支撑或使用Miracle3导丝。2迂曲、弥漫病变和严重钙化病变这类病变的难点在于导丝通过相对困难，但不易进入假腔，同时要求导丝通过后并承担一定的支撑力便于球囊和支架通过，对导丝的工艺要求相对高，目前常用的有Fielder/FielderFC/FielderXT、Sionblack导丝、Pilot50和PT2导丝等。3分叉病变既往主张尽量不使用聚合物护套的导丝，尤其对已经球囊扩张后需要rewire的边支血管，聚合物护套的导丝易进入假腔，往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支，常用的导丝如：RunthroughNS、Rinato、ATW、Mi
12、racle3等导丝，如阻力大不易通过，可选择超滑且有一定硬度的导丝如Pilot50、PT2、CrossNT等。4 CTO病变CTO病变相对比较复杂，对导丝的要求十分严格，要求术者熟练掌握所选导丝的特性和优缺点，同时参考闭塞段病变特点选择导丝。目前已不再提倡头端硬度渐进式的导丝选择方法，对“微孔道的说法亦有越来越多的专家提出质疑，同时欧美流派和亚洲流派对CTO的操作理解不同亦使导丝的选择趋于多样化。前向路径使用的导丝包括Fielder系列、Gaia系列导丝、Miracle系列导丝、Conquest系列导丝、Sion系列导丝、Pilot系列、Progress系列导丝、CrosswireNT、PT2
13、和CrossIT系列；逆向路径对导丝的要求更高，通常的方法是在微导管支撑下，使用较柔软的导丝通过侧枝血管到达闭塞段的远端，尽量避免损伤侧枝血管，经常使用的导丝有SionBlue/Black导丝、FielderFC、FielderXT-R导丝等，SUOH03导丝目前国内尚未上市，适合于异常迂曲的侧枝血管。当导丝经侧支到达CTO病变远端“纤维帽”时,因导丝头端较软，无法穿透“纤维帽”，可经过微导管交换为头端较硬的导丝，如UltimateBros3导丝、Miracle系列导丝、Pilot系列导丝或Conquest系列导丝。4导丝的塑形选择好导丝后，导丝头端的塑形也非常重要，尤其是“C”型病变，增加了
14、导丝通过的难度。可根据血管的直径、迂曲程度和病变的形态特点对导丝进行塑形，具体方案如下1. 对于普通病变，做成约30-45。角的J型弯曲，J型头部分的长度等于参考血管直径或参考血管直径的3/4。2. 对于血栓性病变，尤其是粗大右冠脉的血栓性病变，要求塑性角度更大一些，以降低导丝进入内膜下的风险。3. 对于分叉病变，根据分支血管与主支血管的角度进行塑性，要求塑性长度略大于分叉病变处主支血管的直径，大角度塑形对进入边支更有帮助，但会增加通过分叉近段血管的阻力，对于大于90的边支导丝进入往往较困难，需微导管的配合及使用特殊的技巧方能进入。4. 多处迂曲折返的病变做成约45角S型弯曲，S型部分的长度接
15、近参考血管直径2倍，这样可以降低导丝与血管之间的摩擦力。目前已有专门针对迂曲病变的导丝如ABBOTT公司设计的WIGGL导丝。5. CTO病变对导丝的塑形要求较高，头端1mm约45的单弯可满足大部分病变的需求，Gaia系列导丝出厂时头端已经预塑形，具有较好的塑形保持能力和扭矩传导能力，操控性优良。5 导丝的操作对于非CTO病变，一般需要右手中速、中等幅度的旋转导丝，左手缓缓推进，一般不提倡快速并大幅度旋转导丝，避免增加血管损伤的风险。在导丝前行的过程中，单纯依靠触觉反馈来判断导丝是否位于血管真腔有时并不可靠，尤其是使用聚合物涂层导丝时，这时需要多体位造影，根据投照影像，及时调整导丝头端的前进方向，这样可以避免盲目操作导致血管夹层的风险。当CTO病变在使用“穿”的技术时，应确保导丝的头端指向血管壁内侧弯，以降低导丝穿出血管的风险。根据不同的病变特点选择不同的导丝，然而选择界限并不是绝对的，每个术者的手术习惯及对病变的体会不同，对导丝的使用选择亦有不同的偏好。目前市场上导丝的种类较繁多，但总体原则要求对导丝的使用力求“精”，熟练掌握每种类型导丝中一种或两种，切勿贪多求全，面对复杂的病变或一般状况不稳定的患者，还是应首选术者较为熟悉的导丝，尽量减少导丝相关的并发症。
