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1、急性胰腺炎的诊断和治疗研究进展【关键词】 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP) 是常见病，大多由于胰酶不正常被激活而导致胰腺本体出现自身消化，它不仅是胰腺的局部炎症，而且病急，临床表现及其病程、预后复杂多变，病死率及误诊率高，仅根据临床表现及化验检查，就有3040的病人被漏诊。为此，临床上迫切需要提高早期诊断水平，制订个体化的最佳治疗模式，这就要求检验、影像技术不断改进，合理使用各种治疗药物，加强重症监护和营养支持，采用内外科相结合的综合治疗。在此，就急性胰腺炎的诊断和治疗做一综述。1 急性胰腺炎的诊断临床表现 临床表现仍然是AP诊断的重要依据，典型的临床表现：上腹痛：多为中上腹、左上腹持续性痛,餐后
2、加重,胆石症病人可有右上腹、中上腹痛。轻型病人35d后腹痛即可缓解,重症者剧痛持续时间较长，发生腹膜炎时可引起全腹痛，少数年老体弱病人腹痛轻微,极少数病人可无腹痛而突然休克或昏迷;发热：轻者可无发热或仅有低热，高热多为重型病例,发病初期，发热多与急性炎性反应有关，后期多与继发感染有关;胃肠道反应：约有1323病人有呕吐，病情轻者仅有胃食管反流表现。由胆管感染、胆石症引起的胆总管梗阻、肿大的胰头压迫胆总管、合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿压迫胆总管及合并肝脏损害等情况也可出现黄疸;(4)低血压及休克：是重症胰腺炎(SAP)的重要体征，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒;(5)累及其它重要脏器的症状：如由胸腔积
3、液或并发ARDS引起的呼吸困难，肠麻痹、消化道出血、尿少、神志变化等。实验室检查淀粉酶：淀粉酶是诊断急性胰腺炎经典的检测指标，测定方法主要有4类：一是测定底物淀粉的消耗量；二是生糖法，测定产物葡萄糖的生成量；三是色原底物分解法；四是酶偶联法。目前临床上普遍应用的是碘-淀粉复合物的光电比色法，此法是碘-淀粉复合物经-淀粉酶催化水解，生成产物为葡萄糖、麦芽糖及糊精等，在底物淀粉酶浓度已知且过量的条件下，反应后加入碘液与未被催化水解的淀粉酶结合成蓝色复合物。血淀粉酶在AP发病后212h后开始升高,33d后回复正常。淀粉酶分子量较小，易由肾脏排出，尿淀粉酶中活力常高于血。因此急性胰腺炎病人尿淀粉酶增高
4、且持续时间更长。尿淀粉酶在血淀粉酶升高2h后尿中排泄增加，持续时间较长，而且标本易采集，为无创检测，为病人易接受，并且24h尿淀粉酶动态监测可作为监测病情的指标。但是尿淀粉酶的检测结果受尿液稀释或浓缩的影响而波动较大，因此临床上高度重视急性胰腺炎病人淀粉酶指标，同时测定血、尿淀粉酶将更有助于临床明确诊断。(2)脂肪酶：血清脂肪酶升高较淀粉酶为晚，一般在发病后2448h开始上升，4d达高峰，此后则下降。脂肪酶的出现异常持续时间长，灵敏度高，正常人血清中LPS浓度178UL以下，AP发生时，LPS对正常上限的升高倍数比淀粉酶升高倍数高，而且LPS特异性高，LPS的特异性为93，而淀粉酶的特异性为8
5、0，这是因为LPS的组织来源较淀粉酶少。LPS是AP早期诊断有力的实验室指标，明显优于传统的淀粉酶。脂肪酶分子量较大，不易通过肾小球，故尿中测不出LPS的活力。急性胰腺炎病人血清LPS活力在病程1d已明显升高，且在病程7d时与非急性胰腺炎急腹症组比较仍有显着性差异。(3)胰蛋白酶原：近年来临床对AP的诊断水平不断提高，新的诊断技术应用于临床，有学者提出胰蛋白酶原可作为检测AP的新指标。健康人的胰蛋白酶原-1浓度较高，而AP时，胰腺组织受损，胰蛋白酶原大量释放入血液，从肾小球滤过时胰蛋白酶原-2的重吸收率低于胰蛋白酶原-1(原因尚不明确)，所以尿中的胰蛋白酶原-2浓度升高。Kemppainen等
6、测定500例AP病人尿中胰蛋白酶原-2的含量，并通过ROC曲线确定其诊断敏感性为94，特异性为95(cutoff值为50gL)，均高于血、尿淀粉酶。胰蛋白酶原激活肽：胰蛋白酶原激活肽(TAP)是一种胰蛋白酶原被激活转变为胰蛋白酶时释放的多肽，随着胰腺炎的发生和加重，胰蛋白酶原激活增多，大量TAP释放入血，它不与胰蛋白酶抑制物结合，迅速随尿排出。2002年世界胃肠病大会制订的“急性胰腺炎诊治指南”中认为，AP的疾病严重程度与TAP水平之间存在相关性。Neoptolemos证实尿TAP可准确预测AP发病后24h的严重程度。胰弹力蛋白酶：胰弹力蛋白酶(PE)属胰腺蛋白水解酶,在AP发病中起重要作用，
7、既往研究发现AP发病34d仍在血中保持高浓度，Robert等对29例AP病人进行前瞻性研究，发现PE浓度ml时其诊断AP的敏感性为80%、特异性96%、准确性94%，发病48h后敏感性为100%、特异性96%、准确性96，其诊断价值等同于血淀粉酶，但低于血脂肪酶。作者认为，由于其相对较低的敏感性以及测定总弹力蛋白酶存在困难，限制了PE在临床上的广泛应用。影像学检查(1)CT：CT扫描是诊断胰腺炎比较可靠的方法，可以了解胰腺炎症程度及有否坏死，还可以观察胰周受累情况及有否并发症；CT检查能够在手术前明确胰腺炎诊断与类型，如果动态复查可显示胰腺炎的演变过程，从而指导临床选择合理治疗方案。急性胰腺炎
8、CT表现为弥漫性或局限性胰腺增大、肿胀，胰腺周围脂肪线模糊或消失，胰腺轮廓不规则，坏死表现为局部低密度影，胰腺周围脂肪层消失，左肾周筋膜增厚，CT增强扫描在急性水肿型胰腺炎由于血管扩张、血流再增加以及血管通透性增加，故在CT增强扫描时腺组织明显强化，当急性坏死性胰腺炎由于本身供血不足，强化效应降低，坏死区更无强化，表现为增强后扫描呈低密度区，边界欠清晰。(2)MRI：CT对急性胰腺炎的诊断效果较好，但常需要使用对比剂，而急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎使用对比剂有时会增加胰腺组织坏死而加重病情，此时MRI远比CT优越，特别T2WI能够清楚显示胰腺正常坏死组织、胰管及周围组织变化，对急性胰腺炎的分型诊
9、断准确8。MRI为无创性检查，如结合MRCP显示胰管，一般均能作出急性胰腺炎及其轻、重程度的诊断。超声：急性水肿性胰腺炎在超声声像图中可以见到胰腺轻中度弥漫性肿大，胰腺的边缘光滑，境界尚清楚，胰腺的内部回声减低，后方回声增强，胰腺的周围无液性暗区。在一些肥胖和老年人，由于胰腺的回声较高，发生轻型胰腺炎时可能无明显的声像图改变，应注意动态观察并结合其他检查。急性出血坏死性胰腺炎，声像图表现为胰腺重度弥漫性肿大，边界模糊不清，胰腺内部回声不均匀，胰腺周围可见到液性暗区，常伴有腹水，临床表现可见腹膜炎体征，是重度胰腺炎的标志。2 治疗进展 在AP治疗方面(特别是SAP)，国内外在近半个世纪中，经历了
10、“手术保守一早期手术”探索的变化阶段。过去主张一旦确诊AP应立即手术，手术亦愈趋扩大，直至全胰切除。但近年来SAP治疗观念发生了明显变化，大趋势明显向非手术“综合治疗”的原则转化，只有当感染恶化时才手术。急性胰腺炎的非手术治疗禁食和胃肠减压使胰腺处于“休息状态”，另外可减轻胃肠功能紊乱所引起的严重胃潴留和改善腹胀，对于那些严重呕吐或肠梗阻的病人更有缓解作。解痉镇痛药腹痛可使胰腺分泌增加，加重Oddis括约肌痉挛，使业已存在的胰管、胆管内高压进一步升高，剧烈的腹痛还可以引起或加重休克，或导致胰-心反射，发生猝死。迅速而有效的缓解腹痛有着十分重要的意义。临床上根据疼痛的轻重不同，采取不同的治疗措施
11、。轻度疼痛可选用阿托品、654-2等，该类药物除解痉止痛外，还可抑制胰腺分泌。急性胰腺炎的疼痛多剧烈，不能忍受，常需使用大量麻醉类止痛药，如哌替啶(度冷丁)、吗啡、美施康定和美沙酮等，麻醉性解痉镇痛药使用时须慎重，尽量选用成瘾性小、不良反应少的静脉制剂。抑制胰腺分泌H2受体拮抗药和质子泵抑制剂通过抑制胃酸来减少胰腺外分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。生长抑素可抑制胃酸、胃蛋白酶、促胃液素以及胰腺内分泌和外分泌，减少内脏血流，抑制胆囊和小肠的分泌等作用，还可以松弛Oddis括约肌、抑制血小板活化因子的释放、减轻毛细血管的外渗、刺激肝脏网状内皮系统吞噬作用以及减少内毒素血症，如奥曲肽、施他宁等9，
12、并有增强肠黏膜屏障功能10。另外，国内有报道应用生长激素联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎，取得了满意的疗效11。生长激素有促进蛋白合成、调节免疫和可能的抗感染效果，动物试验已证实它在SAP治疗中的效果，目前对SAP病人的治疗也取得了初步结果。生长激素的用量一般为48U，皮下注射，2次d。抑制胰酶活性药抑制胰酶活性这类药物应尽量早期应用，临床常用药物有加贝酯，为大豆提取物，活性部分为精氨酸基，可抑制胰蛋白酶、纤维蛋白溶酶、缓激肽、脂肪酶和磷脂酶，并可抑制氧自由基、松弛Oddis括约肌。Buchler等2的研究表明，加贝酯并不能降低急性胰腺炎的并发症和病死率；乌司他丁(尿抑制素，Ulinastati
13、n)，是一种存在于人尿中的胰蛋白酶抑制剂(UTI)，研究表明其分子中存在多种酶的结合位点，能同时独立抑制多种酶的活性，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、纤溶酶、弹性蛋白酶和羧基肽酶等；5-氟尿嘧啶(5-Fu)是抑制胰酶合成的最常用药，它能够抑制胰腺外分泌细胞RNA与酶蛋白的合成和分泌，能够减轻AP时的症状，但5-Fu会抑制病人免疫功能，不利于胰腺炎恢复，因此不宜长时间使用。营养支持：研究发现，急性胰腺炎病人的蛋白质代谢增加了80，能量消耗增加了203。在20世纪70、80年代，通过中心静脉或外周静脉给予全肠外营养(TPN)一直作为急性胰腺炎病人的主要营养支持手段。Feller等4对1966至1
14、972年间的重症胰腺炎病人进行回顾性分析发现，接受肠外营养支持后，重症胰腺炎病人病死率从22下降至14，最近Heyland等5和Mclanve等16所做的Meta分析发现，对于轻、中度急性胰腺炎病人，早期肠外营养可导致并发症增加，长期接受TPN后，病人在恢复饮食时可能会出现肠道再灌注综合征，表现为发热、白细胞升高等。从90年代开始，一些学者通过生理性的研究发现，在空肠内行肠内营养(EN)并不会刺激胰腺的分泌。Targarona-Modena等17将87名病人随机分为全肠外营养组及全肠内营养组(TEN)，TPN组手术率及器官功能衰竭发生率分别为88和79，而TEN组分别为25和31，急性胰腺炎坏
15、死感染发生率在TPN组为74，TEN组为20，他们认为TEN可以预防胰腺坏死感染的发生，降低病死率。Eatock等18将49名SAP病人随机分为鼻胃营养组和鼻肠营养组，研究发现两组病人在C-反应蛋白、APACHE 评分、疼痛评分及镇痛药使用剂量方面均无明显差异，而且两组病人在住院时间及病死率方面也无显着差异，鼻胃管营养并没有加重疼痛及胰腺的炎症程度，他们认为，SA病人胰腺处于无反应状态，对鼻胃管营养是可以耐受的，鼻胃管营养可以作为SAP病人营养支持的一种选择。急性胰腺炎的病情复杂，常需要根据病人不同的情况选择相应的营养方式，最终目的是保证足够的能量供应，避免由于营养失衡而出现病情恶化，同时应尽可能减少并发症的发生，以达到最佳的治疗效果。抗生素：水肿性胰腺炎很少发生感染(1)，一般无须预防性使用抗生素。4070的坏死性胰腺炎病人于发病13周可出现感染。发病后34周的高病死率主要与胰腺感染有关19。在重症胰腺炎中，感染是评价胰腺炎预后的重要指标。一些研究表明预防性使用抗生素能降低胰腺本身及周围的感染，降低胰腺炎病死率。美国胃肠学会推荐在SAP中预防性使用抗生素20，目前AP病人预防性使用抗生素还存在着很大争议。最近两项随机对照试验研究的初步结果都未能显示出预防性应用抗生素的优点。Deuinger等2报道Isenmann在急性胰腺炎预防性使用抗生素的双盲研究中，对重症急
