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1、北京恒和中中西医结结合医院院Beijiing Hennghee Hoospiitall off innteggratted traadittionnal Chiinesse aand Wessterrn MMediicinne二零一七年年 目 录一、首诊负负责制度度2二、三级医医师查房房制度5三、会诊制制度11四、分级护护理制度度13五、值班和和交接班班制度17六、疑难病病例讨论论制度23七、急危重重患者抢抢救制度度25八、术前讨讨论制度度28九、死亡病病例讨论论制度30十、查对制制度32十一、手术术安全核核查制度度37十二、手术术分级管管理制度度37十三、新技技术和新新项目准准入制度度45十
2、四、危急急值报告告制度50十五、病历历管理制制度62十六、抗菌菌药物分分级管理理制度66十七、临床床用血审审核制度度70十八、信息息安全管管理制度度77按住Ctrrl并单单击鼠标标以跟踪踪相应目目录链接接第 1 页 共 78 页 一、首诊负负责制度度首诊负责是是指第一一位接诊诊医生（首首诊医师师）和第第一个接接诊科室室（首诊诊科室）对对所接诊诊病人特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作负责到到底。 1门诊诊首诊负负责制 1.1患患者首先先就诊的的科室为为首诊科科室，接接诊的医医师为首首诊医师师。 1.2首首诊医师师要及时时对患者者进行必必要的检检查，做做出
3、初步步诊断与与处理，并并认真书书写病案案。 1.3首首诊医师师下班时时未处理理完的患患者必须须交给值值班医师师。 1.4对对非本科科疾病患患者，首首诊医师师应主动动介绍到到应去就就诊科室室，对边边缘性疾疾病患者者，首诊诊医师应应负责诊诊疗，必必要时可可请有关关科室或或上级医医师会诊诊，严禁禁互相推推诿。 1.5对对门诊三三次就诊诊仍未确确诊的病病人，由由末次接接诊医生生提交医医务部，组组织疑难难病联合合会诊。 1.6若若患者明明确挂错错号，首首诊医师师有责任任向患者者耐心解解释，并并负责和和挂号处处或分诊诊台联系系换号，或或将病人人引导至至相关科科室向分分诊护士士或就诊诊医师做做口头交交代。
4、2急诊诊首诊负负责制 2.1 一般急急诊病人人，参照照门诊首首诊负责责制执行行，由急急诊护士士通知有有关科室室值班医医师。 2.2危危重病人人如非本本科室范范畴，首首诊医师师首先对对病人进进行一般般抢救，同同时通知知有关科科室值班班医师。 2.3凡凡危重症症患者如如果挂错错号，首首诊医师师必须首首先给予予必要的的诊治，然然后再联联系相关关的科室室前来抢抢救。 2.4如如遇复杂杂危重病病人，需需两科或或更多科科室协调调抢救时时，首诊诊医师应应首先进进行及时时抢救，并并通知急急诊科主主任和医医务部或或护理部部（节假假日总值值班人员员），由由急诊科科主任（节节假日二二线医生生）主持持抢救，医医务部或
5、或护理部部（节假假日总值值班人员员）负责责调集各各有关科科室值班班医师、护护士等有有关人员员，当调调集人员员到达后后，以其其中职称称最高者者负责组组织抢救救，如果果有一科科疾病突突出，则则以该科科室主任任负责抢抢救。其其它所有有相关科科室须执执行危重重患者抢抢救制度度，协同同抢救，不不得推诿诿。各科科室分别别进行相相应的处处理并及及时做病病案记录录。 3病房房首诊负负责制 3.1凡凡经医师师诊断需需急诊入入院病人人，病房房不得以以任何理理由拒收收。 3.2主主管医师师或病房房值班医医师负责责住院病病人的接接诊和处处理，按按时限做做好病历历记录。需需交班者者按交接接班制度度执行。 3.3疑疑难问
6、题题要及时时请本科科上级医医师会诊诊，必要要时由科科主任向向医务部部申请多多科会诊诊与讨论论。 3.4若若患者病病情涉及及其它科科室，则则负责及及时请相相关科室室医师会会诊。必必要时请请示本科科上级医医师。 3.5若若患者主主要为其其它科室室疾病，则则经双方方主治医医师以上上医师讨讨论同意意后转科科。转出出和转入入科室必必须有书书面的转转科记录录。若双双方科室室不能达达成一致致意见，首首诊科室室二线或或以上医医师负责责将情况况报医务务部（白白天）及及院总值值班（夜夜间）处处理；危危重患者者在病情情没有相相对稳定定时不得得转科。 3.6因因医院设设备及技技术条件件所限需需要转院院者，按按转院院制
7、度要要求执行行。 3.6.1患者者病情属属于首诊诊科室者者，由首首诊科室室负责转转院。 3.6.2患者者因病情情需转到到另外一一个科室室时，由由接收的的科室负负责转院院；转院院前必须须要由责责任科室室的二线线医师或或科主任任亲自查查看患者者后做出出决定，主主管医师师在患者者离院前前必须检检查患者者的生命命体征，并并记录在在病案上上。 凡未执行行上述规规定，推推诿患者者，要追追究首诊诊医师及及科室的的责任。二、三级医医师查房房制度 1.各病房房必须建建立三级级医师查查房： 1.1一级级查房-住院院医师查查房； 1.2二级级查房-主治治医师查查房； 1.3三级级查房-副主主任医师师及以上上职称医医
8、师查房房。 2.三级查查房人员员资质规规定： 2.1一级级查房-由住住院医师师及以上上人员担担任； 2.2二级级查房-由主主治医师师及以上上人员担担任； 2.3三级级查房-由副副主任医医师及以以上职称称或行政政科主任任担任。 如果果由于科科室人员员结构问问题不能能按照以以上原则则安排三三级查房房人员时时，应遵遵循就高高不就低低的原则则，即副副主任医医师或主主任医师师可以代代替二级级查房，但但主治医医师不能能代替三三级查房房，住院院医师不不能代替替二级查查房。 3.主任医医师（副副主任医医师）查查房由主主治医师师、住院院医师、护护士长和和有关人人员参加加。科主主任（主主任医师师）查房房每周11-
9、2次次，主治治医师查查房每周周2-33次，查查房一般般在上午午。住院院医师对对所管病病员每日日至少查查房2次次。 4.对急危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师（副主主任医师师）临时时检查患患者。 5.对新入入院患者者，住院院医师（或或值班医医师）应应在入院院30分分钟内查查看患者者（急危危重患者者见危危重患者者抢救制制度），主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师（副副主任医医师）应应在722小时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。 6查房前前要做好好充分的的准备工工
10、作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。 7.查房内内容： 7.1住院院医师查查房，要要求重点点巡视急急危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食、心心理情况况；主动动征求
11、患患者对医医疗、护护理、饮饮食等服服务方面面的意见见。 77.2主主治医师师查房，要要求对所所管患者者进行系系统查房房。尤其其对新入入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；明明确患者者诊疗需需求，确确定诊疗疗的优先先顺序，核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果，制定定诊疗决决策。7.3主任任医师（副副主任医医师）查查房。要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊
12、检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。 88查房房规范8.1住院院医师查查房规范范 88.1.1每日日查房两两次，查查房时应应全面、准准确地掌掌握患者者的病情情，进行行细致的的体格检检查认真真书写病病程记录录；并指指导实习习医师的的临床实实习。8.1.22对危重重及特殊殊病员应应随时观观察记录录病情变变化，及及时处理理并将病病情变化化及问题题向主治治医师汇汇报，必必要时请请主治医医师、正正（副）主主任医师师临时查查房。8.1.33对新入入院患者者应及时时（急诊诊或危重重患者330分钟
13、钟内，普普通患者者2小时时内）完完成检查查，制定定诊疗计计划，并并下达医医嘱，向向主治医医师汇报报。8.1.44在上级级医师查查房前应应做好充充分准备备，查房房时应详详细汇报报病情、治治疗方案案和治疗疗效果，并并提出查查房问题题，作为为查房记记录。8.1.55主治医医师首次次查房记记录应当当于患者者入院448小时时内完成成。主任任医师或或副主任任医师首首次查房房记录应应于患者者入院772小时时内完成成，并及及时请相相应医师师签字确确认。病病重危者者入院后后，当天天要有上上级医师师查房记记录。（节节假日及及双休日日可由二二线值班班医师执执行。）上上级医生生查房记记录的内内容包括括：查房房医师的的
14、姓名、专专业技术术职称、补补充的病病史和体体征，诊诊断依据据与鉴别别诊断的的分析及及诊疗计计划等。8.1.66病程记记录每周周必须有有两次反反映出主主治医师师的查房房内容，一一周内必必须有一一次主任任（副主主任）医医师的查查房内容容。上级级医生查查房记录录内容不不能过于于简单，要要反映出出与专业业职称相相对等的的业务水水平。8.1.77住院医医师要及及时检查查诊疗计计划的落落实情况况，检查查各种化化验及检检查报告告的结果果，指导导实习医医师粘贴贴好报告告单，并并按规定定加以标标记，根根据报告告结果进进行相应应的处理理。每日日下午55点前应应将当日日返回的的各种各各类报告告单按粘粘贴要求求由主管
15、管医师归归入病历历中。8.2主治治医师查查房规范范8.2.11主治医医师必须须每周查查房2-3次，对对新入院院的患者者首次查查房应当当于患者者入院448小时时内完成成。8.2.22主治医医师查房房主要是是指导住住院医师师的工作作，了解解重点患患者的病病情，检检查住院院医师对对病史资资料检查查的准确确性和病病历书写写质量，纠纠正不适适当的记记录，同同时检查查住院医医师诊断断及治疗疗方案，指指导特殊殊检查，决决定会诊诊、转科科及出院院等问题题。8.2.33查房时时认真听听取下级级医师的的意见，回回答下级级医师提提出的问问题，侧侧重对病病情的分分析。8.2.44 一般般查房的的内容，要要求能体体现教学学意识，对对新收的的教学病病例，要要有准备备的在查查房中结结合患者者情况做做全面讨讨论及示示教或做做简要的的文献综综述。8.2.55检查医医疗护理理工作，重重点解决决疑难病病例的诊诊治、用
