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1、门诊管理制度LC- 002:门诊管理制度修订日期：2011年8月6日生效日期：1997年5月18日一、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈， 提高服务质量。三、做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决， 并及时向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。五、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助科室的协调配合 工作。六、加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置， 保障急诊绿色通 道畅通。七、建立、健全和落
2、实好本部门各项规章制度。八、不断加强门诊日志管理，做好门诊大事记纪录。九、每日检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负责 组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家门诊，方便病人就医。十、做好导医培训，有效指导患者就诊，正确使用一卡通，落实“首问负责制”。十一、开展便民服务，不断增加便民措施项目，组织好便民门诊，督促检查便民 门诊开诊情况。十二、总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。十三、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，并进行分析、总结、改 进，提高服务水平。十四、领导和组织门诊服务质量的考评工作， 定期召开门诊工作会议，及时总结 经验，发现问题，提出整改，不
3、断提高LC- 003:门诊预检分诊制度修订日期：2011年8月6日生效日期：1997年5月18日一、目的：及时为来院就诊的病人提供就诊指导，使病人得到恰当的医疗服务。二、门诊预检人员资格：（一）护理专业毕业。（二）熟悉医院工作流程。（三）熟悉相关的医院可提供的病人服务。（四）对突发事件具有良好的应变能力和顾客服务知识。三、预检人员根据病人的基本情况（如脸色、呼吸是否急促、有无疼痛及疼痛的 剧烈程度等）决定病人的去向：四、我院能为病人提供所需服务：（一）需急诊处理的病人进入急诊程序；（二）门诊可处理的病人一一进入门诊程序。五、我院不能为病人提供所需服务：（一）生命体征平稳的病人一一介绍能为病人提
4、供所需服务的医疗机构；（二）生命体征不稳定的病人一一先入急诊进行处理，生命体征平稳后根据“转 院制度”执行；（三）行动不便者一一根据病人需要帮助联系交通工具。六、遇突发事件，预检分诊人员立即通知门诊部、医务部、护理部，并启动应急预案LC-004:专家、专科门诊工作制度修订日期：2011年8月6日生效日期：1997年5月18日一、参加专家门诊工作的医师应为副主任医师及以上人员，专家门诊排班经科主任、医务部同意后，报门诊部统一安排出诊时间并予以公示。二、参加专家、专科门诊医师必须按排班表准时出诊，应预先安排好其它工作， 保证准时上岗，不得无故停诊。如有特殊情况（如出差、开会、外出会诊、休假等） 由
5、所在专业科室安排其他专家代为出诊，并提前两天报门诊部审核。预约挂号专家原 则上不得变更出诊时间。三、专家门诊排班必须相对固定，每期至少三个月以上，以保证病人诊治的连续 性。四、参加专家、专科门诊医师必须严格遵守门诊各项规章制度，廉洁行医、着装 整洁、佩带胸卡。五、坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，详细询问病史，耐心解释。六、必须认真填写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关 会诊制度执行，确保医疗安全。七、参加专家门诊人员应负责指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。八、经专家、专科两次诊断不能确诊者，必须及时请上级医师或科、院及院外会 诊，以确保医疗质量。九、对查实一个月内
6、连续二次被投诉或一个季度连续三次被投诉者，对经常不能 保证专家门诊时间及误时、脱岗等情况，将严格按照医院相关规定处理LC- 005:急诊工作制度修订日期:生效日期：2011年7月1日一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责 制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在 接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊
7、科工作人员有权上报医务部、门诊部、医院总值班或相关科室负责人。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者， 应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交 班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。六、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师
8、。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变 化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。7X 24小时提供服务。七、遇重大抢救患者须立即报告医务部、护理部、门诊部等。凡涉及法律纠纷的患者，在积 极救治的同时，要及时向有关部门报告。八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入等LC- 006:急诊预检分诊工作制度生效日期：2011年7月1日修订日期:一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士 担任。二、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必须由能力
9、相当的护士替代。三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者，扼要了解病情，并进行必要的检查（T、P、R、BP）,根据病情确定就诊科室，办理手续，并通知相关科室急诊值班医师。四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号手续。五、注意传染病的预检，以防交叉感染，做好传染病登记工作。六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首 先负责诊治，其他科室密切配合。八、遇突发事件、大批患者来院应立即通知科领导、医务部、医院总值班，以便组织抢救。 有涉及法律问题的应及时向有关部门报告。九、预检护士应准确记录患者到达时间、患者送入病区时间。十、在预检分诊过程中遇有
10、困难时，及时向护士长汇报，或与有关医师共同商议解决，以 提高预检分诊质量。LC- 007:抢救室工作制度生效日期：2011年7月1日修订日期:一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准 任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以 备再用。四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。六、 每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于 1次。室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程
11、序，进行工作。八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结， 及时做好抢救登记, 书写抢救记录，总结抢救经验。LC- 008:急诊留观制度修订日期:生效日期：2011年7月1日一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超过72小时。二、 办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费）， 及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交 接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者， 及时修订诊疗计划
12、，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查） 、处理 经过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者， 按时进行诊疗护 理并及时记录、反映情况。四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见， 并签署相 关知情同意书或于病历中签字确认。五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。LC- 009:急诊绿色通道管理制度修订日期:生效日期：2011年7月1日一、管理范畴需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（V 6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅
13、脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持 续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；（四）宫外孕大出血、产科大出血等；（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道 管理范畴内。二、原则（一）先抢救生命，后办理相关手续。（二）全程陪护，优先畅通。三、急诊绿色通道流程（一）急诊抢救1 患者到达急诊科，
14、分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体 位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和 交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。2首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、 急会诊医嘱、检查医嘱等。3 专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患 者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。4 经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院急 症手术管理制度规定施行。5多发性损伤或多器官
15、病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召 集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾 病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。6 所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。LC- 009:急诊绿色通道管理制度生效日期：2011年7月1日修订日期:（二）门诊抢救绿色通道1门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医 师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊 断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。2接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。四、急诊绿色通道的要求（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相 应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗
