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1、文山市人民医院 ICU常见疾病诊疗常规目录一、 脑血管意外及重度颅脑损。2二、 外科大手术后处理常规。4三、 上腹部手术。5四、 合并肺部感染。6五、 合并心功能不全。7六、 合并肾功能不全。8七、 严重感染与感染性休克。9八、 多脏器功能不全与多脏器功能衰竭。12九、 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征.。14十、 慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD患者机械通气方案。16十一、 电解质调整。19十二、 血糖调整.。21十三、 镇静镇痛。22十四、 危重病人营养支持。24ICU常见疾病诊疗常规一、脑血管意外及重度颅脑损一 常规处理1 保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 3438mmHg,可使
2、用短暂的过度通气15mmHg，适当给予20%甘露醇125ml ivgtt q6h。四 早期给予充分的镇静给予丙泊酚得普利麻3080mg/h或咪唑安定力月西35mg/h。五 为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1 1受体拮抗剂美托洛尔倍它乐克0.030.05mg/kg iv q68h，25100mg po bid+中枢性的2冲动剂可乐定0.30.8ug/kg iv q46h。控制目标：成年人维持CPP在6070mmHg。2 小剂量的前列环素凯时 0.40.8 ng/kg/min可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。六 预防应激性溃疡的发生1 早期质子泵抑制剂洛赛克40
3、mg iv qd2 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂雷尼替丁0.15 bid七 预防继发性癫痫早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。八 营养脑细胞及促醒药物1 早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。2 脑水肿顶峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30ml qd。九 老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦30mg q8h.。十 其他情况参照指南。二、外科大手术后处理常规常规处理1 维持呼吸稳定，保证足够的氧供。2 监测血流动力学3 早期禁食，观察胃肠道恢复情况。4 注意各种引流管道的位置和引流情况。5 保证水电解质和
4、内环境稳定。三、上腹部手术一 抗生素使用：常规上腹部手术胆囊，胃，脾切除等：按照抗菌药物在围手术期的预防应用指南选择抗生素。胆道手术 选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦， 胃十二指肠手术 选择头孢呋辛；头孢美唑， 结、直肠手术 选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑1 消化道穿孔手术：针对G-及厌氧菌，选择酶抑制剂，头孢哌酮舒巴坦钠2.0 q128h或哌拉西林他唑巴坦4.5 q8h联合灭滴灵0.5 bid2 合并弥漫性腹膜炎或感染性休克：选择泰能/美平 0.51.0 q8h3 常规进行腹腔引流液培养，长时间机械通气者加做痰培养，明确感染菌，根据药敏结果调整抗生素。二 止血药物
5、使用1 预防使用：止血敏3.0PAMBA 0.6 qd 13天。2 伴有活动性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要时给予凝血酶原复合物400u q126h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。3 保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。三预防应激性溃疡的发生1 早期质子泵抑制剂洛赛克40mg iv qdbid2 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂雷尼替丁0.15 bid四老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90150mg qd.。五营养支持1早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺力肽。2待胃肠功能恢复后，尽早开通肠内营养。
6、四、合并肺部感染一 抗生素的选择1 患者来自于社区，胸片没有提示大片超过2个肺野的感染改变：单用二代/三代头孢或奎诺酮类 如头孢呋辛3.0 bid or 头孢曲松 2.0 qd or 左氧氟沙星 0.5 qd2 患者来自于院内，短期使用抗生素或胸片无大片实变：联合二代/三代头孢奎诺酮类。3 患者来自于院内，长期使用抗生素或胸片提示有较严重的感染病变：单用酶抑制剂或联合奎诺酮 舒普深2.0 q128h or 特治星4.5 q8h4 患者长期住院，反复使用抗生素，已有耐酶病原学结果，或胸片提示两肺广泛严重病变：选择四代头孢 头孢吡肟2.0 q8h 或 泰能/美平 0.51.0 q8h5 入科后尽早
7、完善各系统的病原学检查，必要时使用纤支镜防污染毛刷取得真正病原学诊断，力争迅速转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。二 老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90150mg qd。三 预防应激性溃疡的发生1早期质子泵抑制剂洛赛克40mg iv qd2恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂雷尼替丁0.15 bid 五、合并心功能不全一 以左心功能不全为主1 改善氧和，减少肺间质渗出。2 多巴胺40 mg多巴酚丁胺80 mg及米立农 1015 qn 两者交替使用。3 根据CVP，液体出入情况，适当使用利尿剂，必要时可行有创/无创心功能监测。二 以右心功能不全为主1 降低肺
8、动脉压，改善右心后负荷：前列腺素PGE 凯时1020ug q12h2 减轻肝脏淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫兰2.4 qd三 急性心肌梗死：改善心功能的同时，加用抗凝药物1 低分子肝素： 0.4ml q12h2 阿司匹林0.1 qd 波力维 75 mg qd四 营养心肌治疗：有明确心肌酶谱的异常或影响学流动力学的心律失常可选用1 极化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI2 FDP或果糖液5.010 qd六、合并肾功能不全1 防止使用肾毒性的药物，保证肾脏灌注，减轻肾脏负担。2 改善肾脏微循环：前列地尔1020 ug q12h 或 小剂量的多巴胺5ug/kg/min。3 适当使
9、用利尿剂：速尿或利尿合剂总量不超过1200mg/日。4 必要时使用CRRT治疗。七、严重感染与感染性休克严重感染severe sepsis及感染性休克(septic shock)的定义：感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染；感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。【诊断标准】指标 标准已明确或疑似的感染，并伴有以下某些征象1一般指标发热中心体温38.3低温中心体温36.0心率90次/分气促30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡20ml/kg 超过24小时高糖血症血糖6.7mmol/L而无糖尿病史(2)炎症反响参数白细
10、胞计数12109/L白细胞计数4109/L血浆C-反响蛋白升高(3)血流动力学参数SBP90mmHg,MBP70mmHgSvO2 或ScvO270% CI3.5L/(min.m2)(4)器官功能障碍指标低氧血症PaO2/FiO2300mmHg急性少尿尿量0.5ml/kg.h至少2小时肌酐增加440umol/L凝血异常INR1.5或APTT60s腹胀、肠鸣音消失血小板减少100109/L高胆红素血症TBIL70 umol/L(5)组织灌流参数高乳酸血症1mmol/L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑【鉴别诊断】主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损
11、伤、疾病开展等相鉴别。【特殊治疗】A 早期复苏1.最初6小时内的复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12 mmHg; 平均动脉压(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%.2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未到达70%或65%时,可输入红细胞到达红细胞压积30%,同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20 g/(kgmin)。B 诊断1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。2.早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。C 抗生素治疗1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。2a. 经验性抗感染治疗：泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸大扶康。2b. 每天评价抗生素治疗方案。2c.经验性治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。3. 疗程一般为7-10天,对于临床治疗反响慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程
