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1、辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（ 年度）单位名称：（盖章）时 间：甘肃省环境保护厅制编写说明1、年度评估报告由辐射工作单位的环保、保卫、辐射设备使用或监管 者联合负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和 防护状况的全面评估。2、评估报告一式俩份，每年1 月31日前上报。区环保部门和辐射工 作单位各一份。3、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容， 没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用口类射线 装置”，则“放射性同位素和射线
2、装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。一、辐射安全许可证二、辐射安全许可证三、企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）五、联系方式法定代表（主要负责）人姓名职务固定电话移动电话辐射安全与防护管理机构及负责人机构名称负 责人姓名职务固定电话移动电话传 真辐射设备使用或监管人员姓名职务所在部门学历固定电话移动电话专职（兼职）环境保护人员姓名职务所在部门学历固定电话移动电话六、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总放射源数量I类口类皿类IV类V类合计非密封放射性物质甲级乙级丙级丙级以下工作场所等级（在相应等级下打V）射线装置数量I类口类皿
3、类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数七、基本情况（放射性同位素与射线装置台帐）放射源台帐活动种类核素活度（Bq）分类数量出厂时间放射源编码位置射线装置台帐活动种类名称型号分类用途管电压/管 电流位置八、辐射安全和防护设施的运行与维护情况工作场所运行记录情况完整口不健全口无口安全联锁装置共有套有效套无口屏蔽状况良好口不合理口主要问题是：无口放射源贮存库独立不独立无辐射警示标志有口无口辐射中文警示说明有口无口作业规范情况规范口一般口不规范口电视监控有口无口贮源库贮源库三铁一器保险箱口防盗门口 110联网报警器口电视监控有口无口布局合理口不合理口辐射警示标志有口无口通风良好口差口警示灯
4、或说明有口无口表面有污染口无污染口警戒线有口无口放射性废物废放射源数量贮存情况废物性状、重量贮存情况其他贮存情况九、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况检查项目检查内容符合基本符合不符合备注相关手续辐射安全许可证编号： 有效期：环境影响评价全部环评，部分环评，未环评口环境保护验收全部验收，部分验收口， 未验收，现状环评口申报登记及放射源编码全部编码，部分编码，未编码口备案（购买、送存、转移）全部备案，部分备案，未备案口规章制度管理机构及岗位职责操作规程辐射防护和安全保卫制度设备检修维护制度设备使用登记制度人员培训计划监测方案质量保证大纲（医疗单位）事故应急预案年度评估上年度已评估口，未评估
5、口同位素与射线装置台帐辐射相关资料存档情况人员情况辐射安全与防护知识培训辐射工作人员总数人，持有效培 训证人。有 人无证上岗。建立个人剂量档案已建档人，未建档人。建立职业健康档案已建档人，未建档人。个人剂量计佩带情况十、辐射工作人员培训情况姓名性别:工作岗位学历所学专业辐射安全与防护培训培训时间证书编号十一、辐射工作人员个人剂量监测情况姓名性别年龄个人剂量监测结果（mSv）季度二季度三季度四季度全年略 电咪佟睚恤QKY恤叵 苗-onr 羽ciZ、 卑 H fn mF?册 W 価 ffl Kn 眠咪恤卅芻I I I=!里D-RW 報2管理部门检查情况管理部门现场检杳情况反馈意见发现的安全隐患整改情况十四、辐射安全和防护状况年度评估报告编写小组成员：工作部门签名法定代表（主要负责）人专职（兼职）环保人员辐射安全与防护管理人员辐射设备使用或监管人员
