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1、消化系统疾病71344第一篇消化系统疾病 第一章 总 论消化系统疾病包括食 管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的 疾病。消化系统疾病属常见病。在我国，胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率排名中分别位 于第二和第三位，近年大肠癌、胰腺癌患病率有明显上升趋势。消化性溃疡是最常见的消化系疾病之一，近年来可能由于根除 幽门螺杆菌(Helicobac ter pylori， H. pylori) 治疗方法的普 及而致复发率降低等原因，就诊人数有所减少。慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我国一直相当普遍。酒精性肝病和酒精性肝硬化在西方国家相当常见，而近年在我 国亦渐见增多。随着社会发展，我国
2、疾病谱也在发生变化。以往在我国并未引起重视的胃食管反流病和功能性胃肠病，近 年来已引起我国消化病学界的高度重视。炎症性肠病以往属西方国家常见病，在我国少见，而近年来在 我国报道不断增加。近年调查表明非酒精性脂肪性肝病已成为我国常见慢性肝病之。【消化系统疾病的诊断】 尽管影像学检查在消化系统疾病的 诊断中起着关键性的作用，但是，病史、症状、体征及常规实验 室检查依然十分重要，在全面分析这些资料的基础上，才能有针对 性地选择恰当的影像学及有关特殊检查，以求既能尽快作出正确的 诊断，又能减少各种检查给患者带来的精神负担并节省医疗资源。（一）病史与症状病史采集在消化系统疾病诊断中占有相当 重要的地位，
3、不少消化系统疾病典型症状可以为诊断提供重要线索 乃至作出临床诊断；也有不少疾病虽有明显症状却不伴有明显体征。病史采集要掌握消化系统疾病问诊的要领，务求细致，。因为不少症状发生在大多数消化系统疾病中，但同一症状在不 同疾病往往有其不同的特点，腹痛便是典型的例子。因此针对主要症状，要尽可能了解其诱因、起病情况、发病 经过（急性还是慢性、间歇还是持续等）、用药的反应等，要详细 了解其部位、性质、程度、时间、加剧和缓解的规律，以及所 伴随的其他症状等。此外，患者的年龄、性别、籍贯、职业、经济状况、精神 状态、饮食及生活习惯、烟酒嗜好、接触史以及家族史等对诊断 亦有相当意义。消化系统疾病的症状很多，包括
4、吞咽困难、恶心、呕吐、暧 气、反酸、烧心感、食欲不振、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、便 秘、腹块、里急后重、黄疸、呕血、黑粪、便血等。各种症状的临床意义可参阅诊断学有关章节。不同消化系疾病有不同的主要症状及不同的症状组合，个别症 状在不同疾病也有其不同的表现特点。（二）体格检查 既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。如：观察面部表情可提示腹痛是否存在及其严重程度；口腔溃疡及 关节炎可能与炎症性肠病有关；皮肤黏膜的表现如色素沉着、黄疸、 淤点、淤斑、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的重要线索，左锁骨上 淋巴结肿大见于胃肠道癌转移。重点进行腹部检查，要全面、细致。视诊常能提供重要线索，如腹部膨隆提示腹水或肠胀
5、气，腹壁 静脉曲张提示门脉高压（但要查血流方向以与下腔静脉阻塞鉴别）， 胃肠型和蠕动波提示肠梗阻等。腹部触诊十分重要，医师要训练规范的手法并通过长期临床实 践提高检查的技术及积累经验。腹壁紧张度、压痛和反跳痛对腹痛的鉴别诊断至关重要；腹腔 脏器的触诊可能发现脏器的相关疾病；触到腹部包块时应详细检查 其位置、大小、形状、表面情况、硬度、活动情况、触痛及搏 动感等。叩诊发现移动性浊音提示已有中等量的腹水。听诊时注意肠鸣音的特点对急腹症的鉴别诊断及消化道活动性 出血的诊断有帮助；腹部的血管杂音有时会有特殊的诊断价值。需强调肛门直肠指检在胃肠道疾病诊断中的重要性，尤其对便 血、腹泻、便秘、下腹痛的患者
6、更是必要，这能发现大多数的直 肠肿瘤及胃肠道恶性肿瘤的盆腔转移。（三）实验室和其他检查1.化验检查血液常规检查可反映 有无脾功能亢进、有无恶性贫血等。粪便常规检查是胃肠道疾病的一项重要常规检查，粪便的肉眼 观、隐血试验、显微镜下检查可为诊断提供重要资料，对肠道感 染、某些寄生虫病有确诊价值，必要时可作细菌培养以确定致病菌; 隐血试验阳性是消化道出血的重要证据。血沉可作为炎症性肠病、肠或腹膜结核的活动性指标。包括血清酶学测定在内的肝功能试验可从某一侧面反映肝损害的 情况。血、尿胆红素检查可初步鉴别黄疸的性质。血、尿淀粉酶测定对急性胰腺炎诊断有重要价值。各型肝炎病毒标志物检测可确定肝炎类型。甲胎蛋
7、白对于原发性肝细胞癌有较特异的诊断价值，而癌胚抗 原等肿瘤标志物对结肠癌和胰腺癌具有辅助诊断和估计疗效的价值。某些血清自身抗体测定对恶性贫血、原发性胆汁性肝硬化、自 身免疫性肝炎等有重要的辅助诊断价值。消化道激素如胃泌素测定对某些胃肠内分泌细胞肿瘤引起的消 化系疾病有诊断价值。腹水常规检查可大致判断出腹水系渗出性或漏出性，结合生化、 细胞学及细菌培养对鉴别肝硬化合并原发性细菌性腹膜炎、结核性 腹膜炎和腹腔恶性肿瘤很有价值。幽门螺杆菌的检测可采用血清学、胃黏膜活检标本作尿素酶试 验、组织学检查、培养、涂片革兰染色镜下观察，以及13C或 14C-尿素呼气试验等。2. 内镜检查 内镜检查是20世纪消
8、化病学革命性的进展， 现已成为消化系疾病诊断的一项极为重要的检查手段。应用内镜可直接观察消化道腔内的各类病变，并可取活组织作 病理学检查，还可将之摄影、录像留存以备分析。根据不同部位检查的需要分为胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结 肠镜、腹腔镜、胆道镜、胰管镜等。其中，以胃镜和结肠镜最为常用，可检出大部分的常见胃肠道 疾病。胃镜或结肠镜检查时镜下喷洒染色剂，即染色内镜，可判别轻 微的病变，提高早期癌的诊断，如结合放大内镜，早期癌的诊断 水平可进一步提高。应用十二指肠镜插至十二指肠降段可进行逆行胰胆管造影 (ERCP),是胆系、胰管疾病的重要诊断手段并可同时进行内镜下 治疗。经内镜导入超声探头，即超声
9、内镜检查，可了解黏膜下病变的 深度、性质、大小及周围情况，并可在超声引导下进行穿刺取样 活检。新近发明了胶囊内镜，受检者吞服胶囊大小的内镜后，内镜在 胃肠道进行拍摄并将图像通过无线电发送到体外接收器进行图像分 析，该检查对以往不易发现的小肠病变诊断有特殊价值，如小肠出 血、早期克罗恩病（Crohn病）等。双气囊小肠镜的发明大大改进了小肠镜插入深度，逐渐成为小 肠疾病诊断的重要手段。3. 影像学检查（1）超声检查：B型实时超声普遍用于腹腔内实体脏器检查，因为无创性且检 查费用较低，在我国被用作首选的初筛检查。B超可显示肝、脾、胆囊、胰腺等，从而发现这些脏器的肿 瘤、囊肿、脓肿、结石等病变，并可了
10、解有无腹水及腹水量，对 腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质等的判断也有一定价值。B超对靠近腹壁的结构观察较理想，如胆囊结石诊断的敏感度 可达90%以上，观察胆总管有无扩张可初步作出肝内、外梗阻的 判断。但B超信号易受腹壁脂肪及胃肠气体影响，因此对肥胖者、胃 肠胀气明显者检查准确性受影响，尤其对腹膜后结构如胰腺影响最 大。此外，B超还能监视或引导各种经皮穿刺，进行诊断和治疗。彩色多普勒超声可观察肝静脉、门静脉、下腔静脉，有助于 门静脉高压的诊断与鉴别诊断。（2）X线检查：普通X线检查依然是诊断胃肠道疾病的常用手段。腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织以及 肠曲内气体和液体的情况。通
11、过胃肠钡剂造影、小肠钡灌造影、钡剂灌肠造影等X线检查, 可观察全胃肠道；气-钡双重对比造影技术能更清楚地显示黏膜表面 的细小结构，从而提高微小病变的发现率。通过这些检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、 结构畸形以及运动异常等，对于膈疝和胃黏膜脱垂的诊断优于内镜 检查。口服及静脉注射X线胆系造影剂可显示胆系结石和肿瘤、胆囊 浓缩和排空功能障碍，以及其他胆道病变，但黄疸明显者显影不佳, 因此应用受到限制。经皮肝穿刺胆管造影术，在肝外梗阻性黄疸时可鉴别胆管的梗 阻部位和病因，尤其适用于黄疸较深者。近年数字减影血管造影技术的应用提高了消化系疾病的诊断水 平，如门静脉、下腔静脉造影有助于门静脉
12、高压的诊断及鉴别诊断, 选择性腹腔动脉造影有助于肝和胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断以及判 断肿瘤范围，并可同时进行介人治疗，此外，对不明原因消化道 出血的诊断也有相当重要的价值。（3）电子计算机X线体层显像（CT）和磁共振显像（MRI）：该类检查因其敏感度和分辨力高，可反映轻微的密度改变，对 病灶的定位和定性效果较佳，因此在消化系病的诊断上越来越重要。CT对腹腔内病变，尤其是肝、胰等实质脏器及胆系的病变如 肿瘤、囊肿、脓肿、结石等有重要诊断价值；对弥漫性病变如脂 肪肝、肝硬化、胰腺炎等也有较高诊断价值。对于空腔脏器的恶性肿瘤性病变，CT能发现其壁内病变与腔外 病变并明确有无转移病灶，对肿瘤分期也有一
13、定价值。MRI因所显示的图像反映组织的结构而不仅是密度的差异，因此 对占位性病变的定性诊断尤佳。近年，应用螺旋CT图像后处理可获得类似内镜在管腔脏器观 察到的三维和动态图像，称为仿真内镜；MRI图像后处理可进行磁 共振胰胆管造影术（MRCP）,用于胆、胰管病变的诊断；磁共振血 管造影术（MRA）可显示门静脉及腹腔内动脉。上述Cl、或MRI图像后处理技术为非创伤性检查，具有诱 人的应用前景，其中MRCP已成为一项成熟的技术，临床上可代替 侵人性的逆行胰胆管造影（ERCP）用于胰胆管病变的诊断。（4）放射性核素检查：射99mTc标记红细胞对不明原因消化道出血的诊断有特殊价值。放射核素检查还可用于研
14、究胃肠运动如胃排空、肠转运时间等。（5） 正电子发射体层显像（PET）； PET反映生理功能而非解 剖结构，根据示踪剂的摄99mTc-PMT肝肿瘤阳性显像可协助原发性 肝癌的诊断。静脉注取水平能将生理过程形象化和数量化，近年用于消化系 统肿瘤的诊断、分级和鉴别诊断均有重要价值，可与CT和MRI互 补提高诊断的准确性。4. 活组织检查和脱落细胞检查(1)活组织检查：取活组织作组织病理学检查具有确诊价值，对诊断有疑问者尤 应尽可能做活检。消化系统的活组织检查主要是内镜窥视下直接取材，如胃镜或结 肠镜下对食管、胃、结直肠黏膜病变组织，或腹腔镜下对病灶取材。超声或CT引导下细针穿刺取材也是常用的方法，
15、如对肝、胰 或腹腔肿块的穿刺。也可较盲目地穿刺取材，如采用1秒钟穿刺吸取法作肝穿刺活 检，经口导入活检囊盲目钳取小肠黏膜等。手术标本的组织学检查也属此范畴。(2)脱落细胞检查：在内镜直视下冲洗或擦刷胃肠道、胆道和胰管，检查所收集的 脱落细胞，有利于发现该处的癌瘤。收集腹水找癌细胞也属此范畴。5. 脏器功能试验 如胃液分泌功能检查、小肠吸收功能检查、 胰腺外分泌功能检查、肝脏储备功能检查等分别用于有关疾病的辅助 诊断。6. 胃肠动力学检查 对胃肠道动力障碍性疾病的诊断有相当 价值。目前临床上常做的有包括食管、胃、胆道、直肠等处的压力 测定、食管24小时pH监测、胃排空时间及胃肠经过时间测定等。7
16、. 剖腹探查对疑似重症器质性疾病而各项检查又不能肯定 诊断者可考虑剖腹探查。【消化系统疾病的防治原则】消化系统包括消化道、肝、胆、 胰、腹膜等器官组织，不同部位的不同疾病，病因、发病机制、病 理生理过程有很大不同，治疗亦各异，但也有一些共同的特点。消化系统疾病的治疗一般分为一般治疗、药物治疗、手术或介 入治疗三大方面，下面就一些临床共性的问题作简要的提示。（一）一般治疗1.饮食营养 消化系统是食物摄取、转运、 消化、吸收及代谢的重要场所，消化系统病变影响上述生理功能， 而不当的饮食又会加重疾病过程，因此饮食和营养在治疗中占相当 重要地位。应视疾病部位、性质及严重程度决定限制饮食甚至禁食，有梗 阻病变的还
