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1、附件养老机构护理型床位认定统计表养老机构名称所属区地址联系人联系电话核定床位数执业年月养老机构疋否 内设护理院是内设护理院床位数张否申报护理型床位数申报要求一、养老机构要求1、已取得养老机构设立许可证且符合对外执业要求。是否2、养老机构建设与室内装修符合DB31/T6852013养老机构设施与服务要求是否3、纳入长期护理保险定点服务机构范围。 是否4、医疗机构情况.内部设置有医疗机构且符合执业规范要求与医疗机构整合、邻近设置，能够满足养老机构内基本的医疗、护 理服务需求不符合要求二、设施设备要求区域1、护理型床位规模总数不少于30张.是否2、护理型床位设置区域。单体建筑内或单独楼层设置在相对独
2、立的功能区域设置区域不符合要求（二）各类用房及配置要求1、卧室有自然通风和采光，不设在地下层。是否每间卧室床位布置不大于8张.是否配置使用护理床.是否床位长边离采光外墙的墙面间距不应小于0.60m。是否床与床的长边间距不小于0.80m。是否靠通道的床位端部与墙面间距不小于1。05m。是否床与床之间设有隐私隔断（帘或其他）设备。是否室内有保暖和降温设备。是否2、卫生间、沐浴间与卧室邻近设置。是否设置了卧室卫生间。是否室内地面无咼差。是否平面布置便于轮椅进出。是否留有助厕空间。是否便器为坐式。是否便器旁设距地面高度为0.70m的安全扶手.是否安装了冲淋设备并设高为0。70m的水平抓杆和高1。40m
3、的垂直抓杆。 是否公用沐浴间就近设置（宜设在同一个层面）。是否公用淋浴间平面布置便于轮椅进出，留有助浴空间。是否公用淋浴间设高为0。70m的水平抓杆和高1.40m的垂直抓杆。是否公用淋浴间配备老年人使用的专用助浴器具。是否卫生间、淋浴间水龙头把手未使用旋转式开关。是否3、洗衣房操作场所布局合理，洁污分开.通风良好。是否设置污染衣物预洗和消毒水池并符合相关规定.是否4、污物处理间污物间就近设置，并靠近污物运输通道。 是否设有污物处理机消毒设施。 是否各类洁具清洗、消毒有专用水池且有分类放置的空间.是否5、医务用房至少设有治疗室、处置室，每室独立且符合卫生学布局及流程. 是否医疗废弃物存放点与治疗
4、区域隔开。是否基本医疗设备符合相应医疗机构的相关配置要求。 是否6、康复室设有康复室且配备与康复需求相适应的物理治疗、作业治疗等设备。 是否康复室地面平整,表面材料具有防护性，地面布局适应不同康复设施的 使用要求。是否7、照护台每个层面设置照护台并连接呼叫信号装置终端和满足照护工作需求的 橱柜等.是否配套设备1、卧室、卫生间、沐浴间、公共活动用房安装呼叫装置且触摸方便。 是否2、安装呼叫显示屏做到视线可及.是否3、二层及以上配备一部医用电梯。 是否4、主要出入口及老年人公共活动区域配备监控设备。 是否5、失智老人区域安装门禁系统.是否6、敷设线路，满足信息化管理以及视频传输的需求。 是否1、通
5、用符号符合GB/T10001。1规定。是否2、无障碍符号符合GB/T10001。9规定。是否3、安全标识符合MZ/T0322012DI 5。7规定。是 否4、服务应用标识符合DB/T8132014规定.是否5、标识设置应醒目且有一定的导向作用。是否三、人员配备要求（一）医护人员：1、配备至少2名注册护士（其中1名为主管护师）。口是否2、每增加100张护理型床位增1名护士或中级养老护理员。是否（二）社工人员：配备至少1名社工或心理咨询师（可兼职）是否（三）康复人员:配备至少1名是否）营养师：配备至少1名。是否（五）护理人员：护理人员与护理型床位数配比符合DB31/T685-2013养老机构设施与
6、服务要求.是否四、服务要求根据照护等级确定生活照料、医疗护理、康复等内容且制定照护计划。1、内容包括进食（水）、修饰洗浴、穿脱衣、排泄如厕、移动、膳食、洗 涤、清洁卫生、物品整理.是否2、服务频次、要求符合DB31/T685-2013养老机构设施与服务要求的 规定。是否（二）膳食服务1、内容包括提供一日三餐、特殊饮食（流质、半流质）。是否2、营养平衡且符合老年人疾病特点需求.是否（三）医疗护理1、内容包括口腔护理、鼻饲、吸氧、静脉血标本采集、生命体征监测、 肌肉注射、皮下注射、血糖监测等常用临床护理。是否2、药事服务符合药事服务的相关规定。是否3、服务流程及注意事项需符合相关规定。是否（四）安
7、全照护做好走失、坠床、跌倒、烫伤、误吸（食）、噎食、压疮、感染等防 护。是否（五）康复训练1、提供包括语言功能、吞咽功能、肢体功能、认知功能的训练。是否2、保护并改善其残存功能，减轻后遗功能障碍程度.是否（六）健康管理1、建立健康档案且对健康状况变化有动态跟踪记录.是否2、建立慢性病管理制度，将高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等纳入 管理范畴。是否3、开展预防保健知识教育。是否 申报意见:养老机构签章 年 月 日区民政局认定意见认定护理型床位数张.区民政局签章 年 月 日填表说明:1、内设护理院床位指养老机构内纳入住院医保结算的床位。2、申请的护理型床位数遵照上海市民政局关于印发养老机构护理型床位设置指引 （试行）的通知（沪民福发201744号）（包含内设护理院床位数）。3、该表一式两份，养老机构和区民政局各留存一份.
