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1、AO股骨髁支持钢板固定治疗股骨远端复杂骨折 作者：徐叶青，何飞熊，徐德洪，魏宏达【摘要】 目的 探讨应用AO股骨髁支持钢板内固定治疗股骨远端复杂骨折的方法和临床疗效。方法 2004年10月至2007年1月对61 例股骨远端复杂骨折进行修复重建，其中男51 例，女10 例；年龄1866 岁，平均 岁。左侧34 例，右侧27 例。闭合性骨折50 例，开放性骨折11 例。骨折按AO/ASIF分类，A型骨折18 例，C型骨折43 例。均行切开复位，AO股骨髁支持钢板内固定，对骨缺损较大者行一期植骨，术后行康复治疗。结果 患者均获得随访，随访时间736个月，平均个月。骨折均愈合，愈合时间816个月，平均
2、个月。按Merchan功能评定标准评定，优24 例，良31 例，可5 例，差1 例，优良率。结论 严格遵循手术治疗原则，采用AO股骨髁支持钢板内固定治疗股骨远端复杂骨折，固定可靠，操作简单，疗效肯定。【关键词】 股骨远端骨折 AO股骨髁钢板 内固定股骨远端骨折是高能量暴力所造成的较严重损伤，骨折往往不稳定，易波及关节面，临床治疗较困难，且术后易引起创伤性关节炎、骨折不愈合、关节僵硬等膝关节功能障碍。我院自2001年10月至2007年1月对61 例股骨远端复杂骨折行切开复位，AO股骨髁支持钢板内固定治疗，取得较满意的临床疗效。1 临床资料本组61 例，男51 例，女10 例；年龄1866 岁，平
3、均年龄 岁。左侧34 例，右侧27 例。受伤原因：交通伤36 例，高处坠落伤19 例，压砸伤6 例。闭合性骨折50 例，开放性骨折11 例。骨折按AO/ASIF分类1，A型关节外骨折18 例，其中A2型5 例，A3型13 例；C型关节内骨折43 例，其中C1型8 例，C2型17 例，C3型18 例。开放性骨折按AO分级，度4 例，度4 例，度3 例。合并肋骨骨折4 例，上肢骨折3 例，下肢其他部位骨折7 例，合并颅脑损伤3 例，合并内侧副韧带损伤3 例，同侧髌骨骨折2 例，神经血管损伤3 例。术前X线片示：股骨髁上、髁间粉碎性骨折，有多块碎骨块。2 治疗方法所有病例均采用切开复位AO股骨髁支持
4、钢板内固定，受伤至手术时间2 h14 d。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。均取膝关节前外侧切口，自髌骨外缘弧形向下至胫骨结节，将髌骨翻向内侧，暴露骨折远端及髁部，充分显露髁部关节面。粉碎性骨折先用克氏针或可吸收螺钉由前向后或由后向前固定冠状面(前后髁骨折)，然后整复股骨内外髁，恢复关节面和髌股关系，避免剥离骨膜相连的碎骨片，用克氏针临时固定内外髁及碎骨片，将髁间复杂骨折变成较简单的髁上骨折。再将髁部与股骨干三维复位，恢复膝关节的正常负重轴线。于股骨外侧放置AO股骨髁支持钢板，髁部自钢板远端用34枚自攻松质骨螺钉固定，以维持髁部骨折的稳定性，调整下肢力线，骨折近端用AO内固定方法固定。粉碎性骨折伴
5、骨缺损者行同侧自体髂骨植骨。对合并神经血管损伤、内侧副韧带损伤者同期予以相应处理。冲洗切口后内置负压引流管引流。关闭切口前，检查内固定的牢固性，用以指导术后功能康复锻炼。术后常规使用抗生素，2448 h后拔除引流管。根据骨折粉碎程度，内固定是否牢固，指导患者康复锻炼。无合并神经血管、韧带损伤者，37 d炎症减轻后即行CPM锻炼。对严重骨质疏松、骨折固定不够牢固者酌情延长卧床时间。骨折愈合前门诊每46周复查1次，根据骨折愈合情况，指导患者逐步进行股四头肌收缩、膝关节屈伸和部分负重锻炼。术后68周左右开始部分负重，在骨痂跨过骨折端时，完全负重较为安全。3 结果本组所有患者术后均获得随访，随访时间7
6、36个月，平均个月。1 例因下地负重过早发生骨不连，1年后经再次植骨，术后6个月愈合。2 例创伤性髌股关节炎，1 例远期内固定松动。无螺钉或钢板断裂，无膝关节内翻或外翻现象。按Merchan等2的功能评定标准，优24 例，良31 例，可5 例，差1 例，优良率。4 讨 论股骨远端骨折多为累及关节面的复杂骨折。非手术治疗难以达到解剖复位及早期功能锻炼，疗效较差。手术治疗的目的是恢复关节面的完整平滑，能够满足局部生物力学要求的坚强可靠的内固定，使膝关节获得早期功能锻炼，避免创伤性关节炎和关节僵硬的发生。目前国内应用的较先进的治疗方法主要有髓外固定(以股骨髁支持钢板、动力髁钢板为代表)和髓内固定(以
7、股骨髁上逆行交锁髓内钉为代表)两类。以髓内钉为基础的中心型固定方法较符合股骨的生物力学特点，且不破坏骨折端附近的血运，被称为“生物性”内固定技术。顺行交锁钉对股骨远端15 cm以内的骨折固定不够可靠，逆行交锁髓内钉只适用于A型、C1型和部分C2型骨折，对于股骨远端冠状骨折、股骨髁间C3型骨折及合并股骨干的多段骨折却难以奏效3。DCS拧入时，可对骨折处起到静力加压作用，骨折端负重压缩时，螺钉沿套筒活动，使骨折端重复加压，多用于B型与C1型骨折。但对于C3型及部分C2型骨折，因其髁间严重粉碎，髁螺钉无法达到坚强固定及加压效果，其操作较复杂。选用AO股骨髁支持钢板，因其远端呈95弧形向外，可适应股骨
8、远端外侧生理弧度，且远端较薄并有2个翼，上有6个孔，可以满意髁部骨折不同方向内固定的需要，髁部可拧入34枚松质骨拉力螺钉。对于髁间粉碎严重伴骨缺损者，固定内外髁时应选用全螺纹松质骨螺钉，以保证两髁间正常的宽度，骨折近段则通过侧方钢板提供轴向支持，使用加压螺钉固定。股骨髁支持钢板固定可靠，手术操作简单，适用于所有股骨远端骨折，尤其对于C2、C3型骨折，即使骨折粉碎严重也能提供多平面三维立体固定。我们采用的AO股骨髁支持钢板内固定治疗股骨远端复杂骨折基本达到这一要求。股骨髁间粉碎骨折创伤严重，多伴有松质骨的嵌压及骨质缺损，是三维关节内骨折，复位困难，术后稳定性也差，同时由于骨质疏松和髓腔宽大，术中
9、没有明确的解剖和复位标示，易发生膝旋转、内外翻畸形。因此，在手术清除骨折端血肿及肉芽组织时，尽量少清除，以防止因碎骨块的游离失去骨骼的解剖学标志及松质骨骨量的丢失造成复位困难和肢体短缩、内外翻、成角、旋转畸形4。虽然股骨髁支持钢板手术操作简单，但术中仍要注意以下几方面：a)保护骨折端和周围软组织血供，避免广泛剥离骨膜，以免引起骨不愈合及加重膝关节粘连；b)尽可能将骨折解剖复位，恢复关节面平整和股骨髁的解剖形态，同时要注意保持下肢力线，纠正矢状面和冠状面成角，恢复膝关节58外翻角，避免膝内外翻以及创伤性关节炎；c)股骨髁间粉碎性骨折不宜用半螺纹松质骨螺钉，而应选用全螺纹松质骨螺钉，避免在髁间加压
10、后使两髁间距缩短而与胫骨髁不相适应，从而导致继发创伤性关节炎；d)钢板放置要准确，应先放置钢板的远端，避免钢板位置偏前，调整准确后再放置钢板的体部；e)股骨髁上粉碎性骨折或骨质缺损时，在髁上内侧必须植骨，以使钢板对侧骨折愈合，避免因钢板应力集中而发生疲劳弯曲、断裂。股骨远端复杂骨折的治疗主要面临有两个问题：一是骨折复位不良，膝关节易发生内外翻或过伸畸形；二是伸膝装置粘连，影响膝关节的伸屈活动。因此，良好的复位、坚强的内固定及早期功能锻炼是治疗股骨远端骨折的关键。应用AO/ASIF技术对关节内骨折的治疗强调金属材料的相容性、坚韧性。采用股骨髁支持钢板内固定治疗股骨远端骨折，所承受的应力实质上属于
11、张应力，螺钉的作用是使骨和钢板固定成为一个整体，以便钢板在承受张应力的同时螺钉也受到弯屈应力作用5，6。固定后骨折远端的负重力、扭曲折弯力首先加压于钢板的螺钉，再通过钢板传至侧部，钢板将应力分散传递到多枚螺钉上，由于应力分散，不会将螺钉拔出7。为了获得良好的膝关节功能，应该为每一个患者制订出行之有效的个体化康复治疗计划，积极稳妥地进行全程康复治疗，使患肢得到较满意的恢复，特别是术后早期进行CPM功能锻炼可增强患者的康复信心，减轻疼痛，促进膝关节肿胀消退和关节软骨的恢复，防止术后粘连和深静脉血栓形成。通过本组病例的治疗，我们认为股骨髁支持钢板是治疗股骨远端复杂骨折的良好方法，并可通过早期CPM膝
12、关节功能锻炼获得满意的治疗效果。【参考文献】 股骨远端骨折是高能量暴力所造成的较严重损伤，骨折往往不稳定，易波及关节面，临床治疗较困难，且术后易引起创伤性关节炎、骨折不愈合、关节僵硬等膝关节功能障碍。我院自2001年10月至2007年1月对61 例股骨远端复杂骨折行切开复位，AO股骨髁支持钢板内固定治疗，取得较满意的临床疗效。 1 临床资料本组61 例，男51 例，女10 例；年龄1866 岁，平均年龄 岁。左侧34 例，右侧27 例。受伤原因：交通伤36 例，高处坠落伤19 例，压砸伤6 例。闭合性骨折50 例，开放性骨折11 例。骨折按AO/ASIF分类1，A型关节外骨折18 例，其中A2
13、型5 例，A3型13 例；C型关节内骨折43 例，其中C1型8 例，C2型17 例，C3型18 例。开放性骨折按AO分级，度4 例，度4 例，度3 例。合并肋骨骨折4 例，上肢骨折3 例，下肢其他部位骨折7 例，合并颅脑损伤3 例，合并内侧副韧带损伤3 例，同侧髌骨骨折2 例，神经血管损伤3 例。术前X线片示：股骨髁上、髁间粉碎性骨折，有多块碎骨块。2 治疗方法所有病例均采用切开复位AO股骨髁支持钢板内固定，受伤至手术时间2 h14 d。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。均取膝关节前外侧切口，自髌骨外缘弧形向下至胫骨结节，将髌骨翻向内侧，暴露骨折远端及髁部，充分显露髁部关节面。粉碎性骨折先用克氏针
14、或可吸收螺钉由前向后或由后向前固定冠状面(前后髁骨折)，然后整复股骨内外髁，恢复关节面和髌股关系，避免剥离骨膜相连的碎骨片，用克氏针临时固定内外髁及碎骨片，将髁间复杂骨折变成较简单的髁上骨折。再将髁部与股骨干三维复位，恢复膝关节的正常负重轴线。于股骨外侧放置AO股骨髁支持钢板，髁部自钢板远端用34枚自攻松质骨螺钉固定，以维持髁部骨折的稳定性，调整下肢力线，骨折近端用AO内固定方法固定。粉碎性骨折伴骨缺损者行同侧自体髂骨植骨。对合并神经血管损伤、内侧副韧带损伤者同期予以相应处理。冲洗切口后内置负压引流管引流。关闭切口前，检查内固定的牢固性，用以指导术后功能康复锻炼。术后常规使用抗生素，2448
15、h后拔除引流管。根据骨折粉碎程度，内固定是否牢固，指导患者康复锻炼。无合并神经血管、韧带损伤者，37 d炎症减轻后即行CPM锻炼。对严重骨质疏松、骨折固定不够牢固者酌情延长卧床时间。骨折愈合前门诊每46周复查1次，根据骨折愈合情况，指导患者逐步进行股四头肌收缩、膝关节屈伸和部分负重锻炼。术后68周左右开始部分负重，在骨痂跨过骨折端时，完全负重较为安全。3 结果本组所有患者术后均获得随访，随访时间736个月，平均个月。1 例因下地负重过早发生骨不连，1年后经再次植骨，术后6个月愈合。2 例创伤性髌股关节炎，1 例远期内固定松动。无螺钉或钢板断裂，无膝关节内翻或外翻现象。按Merchan等2的功能
16、评定标准，优24 例，良31 例，可5 例，差1 例，优良率。4 讨 论股骨远端骨折多为累及关节面的复杂骨折。非手术治疗难以达到解剖复位及早期功能锻炼，疗效较差。手术治疗的目的是恢复关节面的完整平滑，能够满足局部生物力学要求的坚强可靠的内固定，使膝关节获得早期功能锻炼，避免创伤性关节炎和关节僵硬的发生。目前国内应用的较先进的治疗方法主要有髓外固定(以股骨髁支持钢板、动力髁钢板为代表)和髓内固定(以股骨髁上逆行交锁髓内钉为代表)两类。以髓内钉为基础的中心型固定方法较符合股骨的生物力学特点，且不破坏骨折端附近的血运，被称为“生物性”内固定技术。顺行交锁钉对股骨远端15 cm以内的骨折固定不够可靠，逆行交锁髓内钉只适用于A型、C1型和部分C2型骨折，对于股骨远端冠状骨折、股骨髁间C3型骨折及合并股骨干的多段骨折却
