第八章眦角畸形.doc

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1、第八章 眦角手术 内眦圆钝，由水平位的下睑缘和向内下方的上睑缘构成，与泪小管的方向相符，近内眦部上下睑缘可见上下泪点，内眦包围着泪阜，向内延续于内眦韧带。外眦呈锐角，位于眶外缘内侧5-7mm，距颧额缝约10mm。外眦的位置比内眦高约1.5-2mm，这种情况东方人比西方人更为明显，所以东方人的睑裂走向略呈外上斜，称为蒙古样倾斜。在罕见的情况下，内眦可明显高于外眦，称为反蒙古样倾斜。正常人平均两眼内眦间距为33.29mm，外眦间距为88.98mm。眦角的形态，内、外眦高度的变异，两内眦间的距离，以及内、外眦韧带断离等，都会影响眼的外观。通过设计合理的手术，可以获得改善。第一节 内眦赘皮 见先天性眼

2、睑异常。第二节 外眦切开及外眦松解术 一、外眦切开术 外眦切开术通过暂时切开外眦，减轻眼睑对眼球的压迫，以利于某些手术的进行，或者使眼球后部获得更好的暴露。如白内障摘除术、眼球摘除术时睑裂过小；结膜囊成形术时须扩大睑裂安放眼模者；眼球后部异物的吸出等。 手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。 2、先用直血管钳在外眦部夹一下，可以减少出血。 3、将外眦部皮肤绷紧，水平剪开外眦哺皮肤、肌肉及结膜。 4、压迫止血。 手术完毕后，可不缝合也能自行愈合，如果缝合1-2针，伤口愈合更快。二、 外眦松解术 外眦松解术可以松解5mm左右的组织，有利于缺损的对合。适用于眼睑缺损达到睑缘长度三分

3、之一及以上，直接缝合发生困难者。 断离外眦韧带的上支或下支，或两支都断离，可根据眼睑缺损位于上睑还是下睑来定。 手术步骤： 1、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。 2、切开外眦部皮肤及肌肉，不切开结膜。 3、用小拉钩将皮肤、肌肉向上、下牵拉，用血管钳在眶缘内侧探测外眦韧 带，剪刀剪断外眦韧带之上支（上睑缺损）或下支（下睑缺损）。如欲获得更大松解，可将上下支均剪断。外眦韧带或其一支断离后，即可感到眼睑松解。 外眦部皮肤用5-0号丝线间断缝合两针。术后5-7天拆线。 如要增加眼睑的松解度，可在拉紧眼睑后，用剪刀在外眦韧带附近作分离，使其附近的眶与眶缘分离。 断离的外眦韧带日后可通过纤维组织再

4、连接起来。第三节 外眦成形术 外眦切开术只能暂时增加睑裂长度，而外眦成形术可以获得永久性睑裂扩大。适用于睑裂狭小者，如小睑裂综合症。现介绍三种外眦成形术的方法。一、Von Ammon 氏外眦成形术 手术步骤： 1、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。 2、先用直血管钳在外眦部夹一下，可以减少出血。 3、作一外眦部切口，至术前预定线处。 4、剥离外眦穹窿结膜及附近的球结膜。 5、将水平方向的球结膜牵至切口顶端，固定一针 6、将睑缘略作修剪，使弧度改善。 7、5-0号丝线将结膜创缘与皮肤创缘缝合。 用3-0号丝线于外侧结膜处作一褥式缝合，缝线从新的外眦角外4-5mm处皮肤引出，穿一小橡皮片或垫

5、以小棉卷后结扎，以形成新的外侧穹窿。 术后5-7天拆线。 术中为了减少结膜的张力，剥离的范围要大些，否则术后可因结膜退缩而使外眦部切开处重新愈合。外眦切口越长，结膜分离的范围就应该更大些。二、 Fox氏外眦成形术 手术步骤： 1、用美蓝画线，实际外眦点为AA，作新的外眦点B ，一般距实际外眦4-6mm 。沿着上睑缘的弧度向外下约4mm处作C点，连接AAC 与CB 。 2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。 3、在上、下睑外四分之一接近睑缘后缘处劈开眼睑，将切口向外下延伸，切开AAC 与BC。 4、潜行剥离，范围不超过新外眦点B以便将这一点作为一固定点。 5、经过充分剥离后，C点即向A点退

6、缩，将C点缝于A点，将A点缝至B点。 6、剥离外侧穹窿结膜及球结膜。 7、5-0号丝线将结膜切缘与皮肤切缘缝合。 8、于外侧结膜处作一褥式缝合线至外眦旁皮肤引出，以形成外侧穹窿。 术后5-7天拆线。三、 Blascovics氏外眦成形术 Blascovics氏外眦成形术可延长外眦部的上睑长度。 手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、 从外眦部顺着上睑的弧度作一向外下方的1cm长的皮肤、肌肉切口，从此切口的末端作一向外上方的1cm长的切口。3、 三角形皮瓣下进行剥离后，剪除长约0.75cm的皮肤。4、 剥离切口颞侧皮下，剥离范围要向颞侧达到约1cm的距离，否则缝合时会发生困

7、难。5、 用5-0号丝线将颞侧切口与第一切口缝合。6、 再进行外眦部结膜下剥离，将结膜与三角形基部缝合。术后5-6天拆线 第四节 外眦圆钝的矫正 正常人的外眦呈锐角，先天异常或外伤造成局部垂直瘢痕、外眦韧带断离可使外眦角变得圆钝。涉及外眦韧带的眦角畸形的修复见下节。常用的矫正外眦圆钝的方法介绍如下。一、 箭头样皮肤、肌肉切除适用于外眦部垂直瘢痕所造成的外眦圆钝的矫正。手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、 距外眦10mm作一箭头样皮肤、肌肉切除。3、 皮下组织用5-0号丝线缝合一针，以减轻皮肤缝合时的张力。4、 5-0号丝线间断缝合皮肤切缘。术后5-6天拆线。二、“YV”

8、 成形术手术步骤：1、 用美蓝画出“Y”形皮肤切口线。2、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。3、 沿画线切开皮肤、肌肉，如图潜行剥离。4、 将切口缝合成“V”形。第五节 外眦韧带断离和外眦移位的矫正 外眦韧带因外伤断离，可以造成外眦向上、向下、向内移位。向内移位除造成睑裂横径缩短外 ，也使外眦角变圆钝。一、 外眦韧带断离的修复方法一 外眦韧带复位术手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、 外眦部作一垂直切口，分离轮匝肌，清除瘢痕组织，暴露外侧眶缘。3、 寻找外眦韧带残端。找到外眦韧带残端后，用3-0号尼龙线将残端缝于外侧眶缘骨膜的适当位置。若外眦向下移位则缝高些。如

9、果未找到外眦韧带残端，可用3-0号尼龙线将上、下睑板外侧端缝于眶外缘骨膜上。也可采用下述方法。方法二 骨膜替代外眦韧带手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、 切开近外眦部的上、下睑缘灰线，两切口至外眦部相连，从外眦部向外侧作一水平切口，分离轮匝肌，暴露外侧眶缘和眶骨。3、 在眶骨表面制作1cm长的骨膜瓣，其基部在眶缘，骨膜瓣分离后向内翻，游离端剪成分叉状，呈“Y”形。4、 用5-0号尼龙线将骨膜瓣与上、下睑板缝合。 方法三 异体巩膜替代外眦韧带手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。2、 切开近外眦部的上、下睑缘灰线，两切口至外眦部相连，从外眦部向外侧作一

10、水平切口，分离轮匝肌，暴露外侧眶缘和眶骨。3、 将异体巩膜剪成“Y”形，横放置于外眦部“Y”形基部。4、 用5-0号尼龙线与眶外缘骨膜缝合，两臂分别与上、下睑板外侧端缝合。 方法四 不锈钢丝固定复位术 手术步骤： 1、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。 2、在外眦角沿眶外缘切开皮肤，切口长约2cm，清除瘢痕组织，暴露眶外缘。 3、钝性分离，找到外眦韧带残端或暴露上、下睑板外端。 4、以骨钻在颧骨的眶骨结节钻穿一个小孔。 5、用不锈钢丝穿过眶骨外缘小孔与外眦韧带残端或睑板的外端连接，牵拉外眦角，使其高于内眦角约2mm，结扎。二、 外眦角移位的修复 外眦韧带断离造成的外眦向上或向下移位，可以

11、通过外眦韧带的修复或者再结合作一“Z”成形术加以矫正。有时睑裂横径并不缩短，不一定有外眦韧带断离 ，故不一定要作外眦韧带修复，只需作一“Z”成形术。手术步骤：1、用美蓝在外眦部设计一“Z”字形切口线，外眦角包括在皮瓣内。 2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。切开皮肤，作皮瓣下剥离，将两皮瓣互换位置。 3、如果皮瓣换位后，外眦不能充分复位，则需分离轮匝肌，暴露外侧眶缘，将眶隔与眶壁分离，必要时还可断离外眦韧带，然后将两皮瓣互换位置。 4、用5-0号丝线间断缝合皮肤。以外眦向上移位为例，设计“Z”成形皮瓣。 方案一：“Z”形皮瓣的主轴线置于下睑外侧，一臂置于下睑，而另一臂置于上睑。 方案二

12、：“Z”形皮瓣也可作在外眦部，而不在上、下睑，接近外眦部的皮瓣较另一皮瓣为小。第六节 内眦成形术和内眦移位的修复一、 内眦成形术 麻痹性睑外翻的各种矫正手术多在外眦部进行，很少有应用内眦成形术者。但在下睑内侧张力不足，下泪点脱离泪湖的病例，为了改善溢泪症状，增加下睑内侧部的张力，可作内眦成形术，或同时配合其他手术以矫正麻痹性睑外翻。 手术步骤： 1、手术前于上、下泪小管插入泪道探针以防损伤泪小管。 2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。 3、从下泪点鼻侧皮肤结膜交接处开始作切口，向内上延伸至内眦角，再转向外上方延伸至上泪点鼻侧皮肤结膜交接处。 4、鼻侧皮下进行剥离后，用5-0号尼龙线将泪

13、点鼻侧内眦部的切口内层作数针间断缝合，缝线在结膜面结扎。在作此缝线时一定要防止损伤泪小管。 5、于上泪点鼻侧作一长5mm垂直于上睑缘的皮肤切口，并作基底位于上泪点与内眦之间的三角形皮肤切除。 6、再从三角形皮肤切除之基底的鼻侧端作一向下睑的5mm长的皮肤松弛切口。 7、将下泪点鼻侧的下睑皮肤向上滑行至上睑皮肤切缘，用5-0号丝线间断缝合。 二、内眦移位的修复 内眦韧带受伤撕断，眦角常被瘢痕组织收缩牵引向上或向下移位。单纯用眦角韧带断离整复手术，往往不足以整复眦角的位置，必须使用“Z”成形术予以矫正。 手术步骤： 1、用美蓝于内眦部设计一“Z”形皮肤切口线，内眦角包括在皮瓣内。 2、2%利多卡因

14、（含肾上腺素）局部浸润麻醉。 3、切开皮肤，剥离松动皮瓣。寻找内眦韧带残端，使与周围组织及眶睑筋膜分开，内眦角皮瓣得到充分松动，将两皮瓣互换位置。 4、内眦韧带复位（见第七节）。 5、用5-0号丝线间断缝合皮肤。 以内眦角向下移位为例，设计“Z”形皮瓣：“Z”形皮瓣的主轴线位于内侧上睑，一臂置于上睑，另一臂置于下睑，形成a与b两个皮瓣，b皮瓣包含移位的内眦角。a与b皮瓣的大小比例，视移位的程度而定，移位程度大者，a皮瓣应较大。应注意的是，b皮瓣及内眦韧带断端务必与周围组织分离松动，皮瓣换位后不受牵制；必要时可作外眦切开术，以助内眦角的移动。第七节 内眦韧带断离的修复 内眦韧带除分上下两股联系上

15、、下睑板外，又分为前后两叶，前叶附着于前泪嵴，较粗大，后叶附着于后泪嵴，较菲薄，但因与睑板张肌（Horner肌）混在一起，有牵引睑板向后的力量。所以正常眼睑临近内眦角之前，略呈后凹才向前凸。 内眦韧带断离或移位最常见于鼻部及 内眦部的创伤，往往伴有鼻骨、上颌骨额突、泪骨和筛骨的骨折和移位，也常伴有外伤所致的鼻泪管损伤及慢性泪囊炎。常见的体征有内眦角圆钝，睑裂圆而窄，内眦向外、向前移位，泪囊区较对侧隆起，伴有泪溢。测量内眦到鼻中线的距离比健侧明显增宽，而睑裂的水平长度却比健侧短。检查中将外眦向外用力牵引时，按于内眦部的食指不能扪及条索状的内眦韧带。X线和眼眶 CT检查有助于确定骨折的范围和移位情况。 根据内眦韧带损伤的程度，