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附件 8：攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病外购药申请表姓名个人编码门特医疗补助病种门特就诊机构名称申请 外购药（经治医 生填写）通用名称规格服用剂量数量用药时段年 月 日至年 月 日处方医生签名年 月 日治疗机构医保科（办）审核意见年 月 日（印章）所属医保经办 机构审批意见年 月 日（印章）备注1. 本表连同外购药处方一并交所属医保经办机构；2. 外购药发票及处方原则上每半年集中到所属医保经 办机构报销一次，申报时间为每年1月、7月的上、中 旬。
