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1、附件 1：全省无偿献血工作情况调查表一、机构基本情况1.1血液机构名称：1.2血液机构行政级别：1.3机构性质： A 全额 B差额C 自收自支 D其它1.4年财政总拨款（万元）1.5经济管理模式： A 收支两条线管理 B 单位自行管理C、绩效考核1.6固定资产（万元）1.7采血车（辆）1.8人员基本情况1.8.1 实际在岗员工（人数）单位编制聘用合同制其它（注明情况）人员组成情况（人数）卫生技术人员行政管理人员宣传招募人员后勤人员等人员学历情况（人数）硕士学位大学本科大学专科中专其它1人员职称情况（人数）正高级职称副高级职称中级职称初级职称其它1.9 辖区总人口（万人）1.10 户籍人口（万人
2、）1.11 外来人口（万人）二、献血信息2.1 个人自愿无偿献血情况时间20112008 之前20092010类别上半年献全血人次机采血小板人次固定献血者比例（%）2.2 单位团体无偿献血情况时间20112008 之前20092010类别上半年献全血人次机采血小板人次单位团体无偿献血人次占总献血人次比例（ %）22.3 固定献血者献血情况时间20112008 之前20092010类别上半年献全血人次机采血小板人次固定献血者献血人次占总献血人次比例（ %）2.4一次捐献机采血小板两个治疗量的人数占捐献机采血小板总人数的比例时间20112008 之前20092010比例上半年比例（ %）2.5 一
3、次捐献全血 400 毫升人数占献血总人数的比例时间20112008 之前20092010比例上半年比例（ %）三、供血信息3.1供血医院情况直接供血医院总数直接供血床位总数平均供血服务半径最远供血距离送血医院总数（家）（张）（ Km）(Km)（家）33.2 医疗供血量时间20112008 之前20092010类别上半年全血（单位）机采血小板（单位）RhD(-) 血液（单位）冰冻机采血小板（单位）3.3 成分输血率时间20112008 之前20092010比例上半年比例（ %）3.4储血点储血点名称地点总数（个）四、无偿献血宣传和招募4.12011 年无偿献血宣传活动主题4.2无偿献血宣传活动负
4、责部门4A专人负责B专门部门负责C其它4.3无偿献血宣传活动效果（可多选）A 献血人数多B 社会影响大、远期效果好C 解决淡季和偏型用血D 其它4.4无偿献血宣传活动经费来源（可多选）A 上级拨款 B 血液机构自筹 C 社会赞助 D 其它 4.5 2011 年当地新闻媒体积极宣传无偿献血知识的公益广告，其中：每日播出广播次；每日播出电视次；每月出版报刊次。新闻媒体宣传经费来源A 上级拨款B血液机构自筹C社会赞助D其它4.6无偿献血招募方式和方法（可多选）A 新闻媒体发布信息B电话回访C邮寄资料D组织活动E淡季和偏型预约F贺卡、短信等节日、生日问候G 其它4.7无偿献血宣传经费数额（不含献血纪念
5、品）时间20112008 之前20092010类别上半年总额（元）平均每采血单位其中政府投入单位投入其它54.8 无偿献血宣传广告经费（万元）时间20112008 之前20092010类别上半年总额其中完全免费比例 （ %）公益价格比例（ %）商业价格比例（ %）4.9无偿献血纪念品等经费标准( 元)全血每单位机采血小板每人机采血小板交通费补贴标准4.10 无偿献血纪念品经费来源（万元）时间20112008 之前20092010项目上半年总额财政局下拨比例 (%)单位自筹比例 (%)其它比例 (%)64.11 RhD(-) 献血者招募时间20112008 之前20092010人数上半年在册人数
6、目前有效运行人数激励 RhD(-) 献血者多次献血的方法和措施：4.12 机采血小板招募时间20112008 之前20092010人数上半年固定献血人数目前有效运行人数激励机采献血者多次献血措施：4.13 献血淡季及纠正偏型措施（可多选）A预约献血B启动应急队伍C活动招募D媒体呼吁E单位团体F 短信呼吁G增加纪念品H其它：4.14 开展预约献血的部门（可多选）A 采血点B血管部门C志愿者D其它4.15 开展预约献血范围（可多选）A平日全部B应急C偏型D淡季E其它7五、无偿献血者及亲属用血政策5.1 献血者本人及直系亲属用血政策：5.1.1 直系亲属包括范围5.2 返还血费情况：时间201120
7、08 之前20092010类别上半年返还人数返还血液费用（元）5.3 家庭成员返还血液情况时间20112008 之前20092010类别上半年献全血人次献全血单位机采血小板人次机采血小板单位家庭成员还血人次占总献血人次比例（%）5.4 返还血费来源A 政府投入 B 血站自筹C 互助金D8六、血液管理工作6.1血液管理情况时间20112008 之前20092010类别上半年滤除白细胞血液比例（ %）病毒灭活血液比例（ %）HIV 假阳性率（ %）6.2血液管理信息化建设献血点之间是否实时联网（Y 是， N否）是否和用血单位联网（ Y 是， N否）用血单位联网比例 (%)是否有计划开展集中化检测：
8、 （ Y 是， N否）目前进展情况：七、献血者服务7.1献血后回访（回访率指占总献血者比例）项目一次献血回访二次以上献血回访不回访比例回访率（ %）7.2献血后回访形式（可多选）A短信B信函C电话D会议形式集体回访E其它97.3献血者血液检测不合格回告（选择相应形式在“” 打“”）项目阳性数阳性率回告部门回告形式类别HIV 检测电话回告HBsAg抗原检测电话回告HCV抗体检测电话回告梅毒检测电话回告当面回告当面回告当面回告当面回告回告内容：（不同类别可分别填报）7.4 保密性弃血时间20112008 之前20092010数量上半年保密性弃血数量（单位）7.5投诉处理部门A 专门部门管理B部门专
9、人管理7.6献血热线（可多选）A 免费电话B普通电话C其它八、政府支持8.1自 1998 年以来，是否有无偿献血的地方性法规：（ Y 是， N 否）8.2颁布实施时间108.3运行状况：A有效运行B已经废止8.4是否有无偿献血工作协调委员会或领导小组（Y 是， N 否）8.5献血办公室是否独立设置（Y是， N 否）8.6辖区内主要路段、街头、广场、公园、商业区和旅游景区等，有公共场所设置无偿献血知识的公益广告牌或宣传栏，其中免费占。8.7无偿献血工作是否纳入精神文明建设和政府相关部门的考核（Y 是， N 否）考核标准和内容：九、无偿献血发展9.11999-2011 年获奖情况（全国无偿献血表彰奖励办法实施后获奖情况）
