《工伤鉴定告知书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤鉴定告知书（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、工伤鉴定告知书申请人向万州区劳动能力鉴定委员会办公室申请劳动能力鉴 定时，提供鉴定所需的以下材料：（一）工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表（附件1）；（二）劳动能力鉴定（确认）通知书送达签收表（附件2）；（三）被鉴定人的身份证复印件1份、近期一寸彩色照片 1张；（四）工伤认定决定书复印件 1份；（五）被鉴定人的住院病历资料、疾病诊断书、职业病诊断 证明书、医学检验报告、B超、CT、X光片等影像诊断报告资料 的有效复印件；（六）委托鉴定的还需提供委托方出具的委托书（如为当事 双方共同委托的需出具双方的委托书），并填写委托鉴定申请表（附件3）1份；（七）工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工
2、伤 保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；（八）工伤职工申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以 上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；（九）申请复查鉴定（确认）的，需提供原劳动能力鉴定结 论的复印件；申请再次鉴定（确认）的，需提供原劳动能力鉴定结论 的复印件及其送达回执并加盖作出原鉴定结论的劳动能力鉴定委员会办公室鲜章；被鉴定人申请复查、再次鉴定（确认）的，应 提供其与工伤责任单位的劳动关系证明；（十）法规、政策规定或劳动能力鉴定委员会办公室要求提 供的其他资料。提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委 员会办公室核对（核对后退持有人保管）。附表1工伤职工劳动能
3、力鉴定（确认）申请表被鉴定人名 姓照片险 是地 保 参用人单位人 系 联间 时 伤 受 伤 工日 月 年号- -伍项 圭冃孚 申日 月 年 申别V 类打 鉴口 青“ 时在、3 口 厶 口、1 口卄打 定口在O 申况结 终 z( 满 薪 留 工 停、3 口 定 稳 情 2 口、1 口过 治一! 和脑 伤应 受澈 要或 主员见 委意 定理 鉴处 力室 匕匕kA 厶冃动办 劳会日 月 年 人 核 审 日 月 年 人 件 收注：“申请鉴定（确认）事项”栏可填 1、对工伤（职业病）认定部位的鉴定；2、对生活护理依赖程度的鉴定；3、对延长停工留薪期的确认；4、对配置辅助器具的确认；5、对工伤（职业病）认定
4、部位与疾病关联的确认；6、对工伤康复的确认；7、对工伤旧伤复发的确认。检 查 情 况面检医生签名：年月日根据职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T1618 2014标准鉴定为：专家组鉴定意见年月日姓名职称单位专八,豕 组签 名被鉴定人伤残状况符合职工工伤与职业病致残程度鉴定劳动能(GB/T1618 2014)标准力鉴定委员会 办公室鉴定确认结论为：鉴定（确 认）结论（盖章）二O年月日领导审批附表2重庆市万州区劳动鉴定委员会办公室劳动能力鉴定（确认）通知书送达签收表被鉴定人联系电话参保情况用人单位联系电话送达人重庆市万州区劳动鉴疋委员会办公室送达文书名 称劳动能力鉴定（确认）结论通知书送达文书
5、编号万劳鉴伤201 号送达情况 受送达人送达方式受送达人签字受送达时间代收人 与受送 达人关 系不能送达 理由备注社保局用人单位被鉴定人邮寄送达回 执张贴处用人单位回执鉴定人回执被鉴定人口出生 年月片 照委托人用人单位人 系 联号 定间 时 伤 受和或史 伤过病 受经病 疥必 主治职定页 鉴项 曲事 委日 月 年 ) 人 托 委力员室见 匕匕eJA工虱 厶冃攵一、左 动定办理 劳鉴会处日 月 年 人 核 审 日 月 年 人 件 收附件3委托劳动能力鉴定申请表检查 情 况面检医生签名：年 月日专家组医疗诊断结论意见根据职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T1618 2014标准鉴定为：年 月日姓名职称单位专家-组签 名 _劳动能力鉴定委 员会鉴定（确认） 结论被鉴定人伤残部位符合职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T16180-2014）标准鉴定确认结论为：（盖章）二O 年月日领导 审批#
