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1、60-妇产科护理（专业知识答辩）（2014 年修订）总体要求：晋级人员均应了解本专业前沿动态，熟悉新 理念、新知识、新技术。一、1高危妊娠的范畴及监护措施、处理原则及护理。高危妊娠的范畴具有下列情况之一者属高危妊娠：1年龄18岁或35岁；2有异常孕产 史者，如流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生儿溶 血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病； 3 .孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥； 4. 妊娠高血压综合征；5.妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾炎、病毒性肝炎、重度 贫血、病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒）等；6.妊娠期接触有害物 质，如放射线、同位素、农药、化学毒物、CO中毒及
2、服用对胎儿有害药物；7. 母儿血型不合；8.早产或过期妊娠；9.胎盘及脐带异常；10.胎位异常；11.产道 异常（包括骨产道及软产道）；12.多胎妊娠；13.羊水过多、过少；14.多年不育 经治疗受孕者；15.曾患或现有生殖器官肿瘤者等。高危妊娠的处理原则及护理1. 增加营养：高蛋白、高能量饮食，并补充足够维生素和铁、钙，静脉滴葡萄糖及多种氨基酸。2. 卧床休息：改善子宫胎盘血循环，取左侧卧位。3提高胎儿对缺氧的耐受力：10%葡萄糖液500ml中加入维生素C, 2g,静脉缓慢滴注，增加胎儿肝糖原储 备。4. 间歇吸氧：每日3次，每次30分钟。5. 终止妊娠问题：若继续妊娠将严重威胁母体健康或影
3、响胎儿生存时，应考虑适时终止妊娠。终止妊娠时 间取决于对疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度，主要根据病情、孕龄、尺测耻上子宫长度、 胎动及胎心率的变化作出决定。终止妊娠方法：引产和剖宫产。需终止妊娠而胎儿成熟度较差者，可于终止妊娠前用肾上腺皮质激素加速 胎儿肺成熟，预防发生新生儿呼吸窘迫综合征。6. 产时处理：严密观察胎心率变化，必要时作胎儿头皮血pH值测定。产程中及时吸氧，可行人工破膜，经 常观察羊水量及其性状。有明显的胎儿窘迫征象产程不能在短期内结束，可考虑剖宫产。二、妊娠期高血压疾病的高危因素、病理生理改变及对母儿 的影响、临床表现、分类、处理原则及护理。高危因素：1初产妇。2
4、年轻孕产妇年龄W20或高龄孕产妇年龄35岁 者。3.精神过度紧或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者。4.寒冷季节或气温变 化过大，特别是气温升高时。5.有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇。6营养不良，如贫血、低蛋白血症者7.体型矮胖者，即体重指数体重kg/ 身高mT24者。8子宫力过高如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿等 者。9.家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压史者。病理生理本病的根本病理生理变化是全身小动脉痉挛。由于小动脉痉挛，造成 管腔狭窄，周围阻力增大，皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗透，表现 为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。全身各组织器官因缺血、缺氧
5、而受到 不同程度损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理生理变化可导致抽搐、昏 迷、脑水肿、脑出血、心肾衰竭、肺水肿、肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛 退行性变、出血和梗死，胎盘早期剥离以及凝血功能障碍而导致 DIC 等。 临床表现及分类妊娠期高血压疾病有以下分类：1. 妊娠期高血压妊娠期首次出现BP140 / 90mmHg,冰箱于产后12周恢复正常； 尿蛋白；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。产前方可确诊。2. 子痫前期、轻度：妊娠20周后出现BP140 / 90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或随机尿 蛋白；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等病症。2、重度：BP160/110mmHg；尿蛋
6、白2.0g/24h或随机尿蛋白三 + +、； 血清肌酐106 口 mol/L血小板V100X10V/L；出现微血管溶血LDH升高、； 血清 ALT 或 AST 升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。3. 子痫在子痫前期的根底上出现抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。子痫多发生于 妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发 生在产后 24 小时，称产后子痫。子痫典型发作过程：先表现为眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧闭，继 而口角及面部肌肉颤抖，数秒后全身及四肢肌肉强直背侧强于腹侧、，双手握 紧，双臂强直，发生剧烈的抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续
7、一分钟左右， 抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长呼吸而恢复呼吸。抽搐期间病人神志丧 失。病情转轻时抽搐次数减少，抽搐后很快醒，但有时抽搐频繁且持续时间较长， 病人可陷入深昏迷状态。抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤， 昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。4. 慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇于妊娠 20 周以前无蛋白尿假设孕后 20 周出现尿蛋白0.3g/24h ；或妊娠20周年后突然出现尿蛋白增加、血压进一步 升高，或血小板减少V100X10 9 /L、。5. 妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周年前血压140/90mmHg，但妊娠期无 明显加重；或妊娠 20 周年后首次诊断高
8、血压并持续到产后 12 周以后。治疗原则主要是积极控制血压，预防和及时治疗严重的并发症，必要时终止妊娠，并做好产后处置和管理【护理措施】1、卧床休息，取左侧卧位，保持病室安静，必要时置暗室，避免一切刺激。2、给予高蛋白、高维生素饮食。3、密切监护母儿状态，有无头疼、视力改变、上腹不适等症状，每日测体 重。4、按医嘱准确记录出入量、测血压、胎儿监护等。5、间断吸氧。6、应用硫酸镁严格控制滴速，备好 10%葡萄糖酸钙。注意有无镁离子中毒 症状。如腱反射减弱或消失，呼吸16次/分，尿量600ml/日，三项中出现一项 症状或导致胎动减弱或消失，应停止用药，通知医生。7、严密观察宫缩、胎心情况，有产兆时
9、送待产室。警惕胎盘早剥及胎儿宫 内窒息发生三、羊水栓塞的病因、病理生理、临床表现、处理原则 及护理。以前认为栓塞是主要的病因，现在认为羊水进入母体内后激发内源性介质的 释放是整个过程的关键，从发病机理上来说，认为在某种程度上它和过敏性休克 和败血症有些类似，推荐采用“妊娠过敏样综合征”来替代以前的名称。羊水栓 塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高 龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。 存在一个以上的高危因素时，发生羊水栓塞的概率更大。病生理机制正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏 障，羊水是不能与
10、母体的血循环系统接触的。在分娩或其它损伤的情况下，母体 和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了可能。 羊水可通过以下的途径进入母体血循环：1. 经宫颈内膜静脉：正常分娩时，胎膜破裂前后，由于胎膜与宫颈壁与子宫下 段分离而使血管受损，当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤，可使静脉血管开放有利羊 水进入母体血循环。2. 病理性开放的子宫血窦：在子宫宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘 或剖宫产时，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循 环。3. 蜕膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜 之间，宫缩时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流，宫内压增加
11、，可以通过通道进入子宫 静脉再进入母体循环。4. 羊膜腔穿刺：困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂导致 羊水栓塞。5孕中期钳刮术，于羊水流尽前进入钳刮，羊水自胎膜附着处血窦进入母体血 循环。妊娠时间的不同，羊水来源、容量与组成也有变化：早期羊水与母血清 以及其它部位的组织液十分相似。而中晚期羊水内含有分泌物及排泄物，胎儿呼 吸道与消化道的脱落细胞、粘液、以及胎体表面的脱屑细胞、胎脂与毳毛，是为 高渗液体。在病理情况下羊水成份又有变化，如妊娠高血压综合征、过期妊娠、 死胎、羊水继发感染以及胎膜早破等情况发生时，由于胎盘功能不良而影响羊水 的循环，羊水量减少，羊水内成形物相对增多、含
12、有凝血活素，此外还可能含有 其它酶，如玻璃样酸酶，胃蛋白酶，组胺含量约2.5倍于无胎粪者。如果胎盘屏 障发生缺损，羊水，尤其是羊水中的这些有形物质进入母体血循环后可能会诱发羊水栓塞。羊水栓塞症状的轻重缓急及预后与羊水中所含有的成形物质，尤其是 胎粪及粘液有重要关系。有关发生羊水栓塞确切的病生理机制仍不清楚，但是 目前已经有了很的进展。羊水栓塞所继发的机体改变可从三个方面加以阐述：1.肺动脉高压：羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉 发生痉挛。血液动力学改变可以分为数期，第一期的特点是：严重的低氧血症、 严重的肺动脉高压及右心衰，患者可表现为血压下降、心率加快、脉搏减弱、颈
13、静脉怒张、呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底啰音等急性呼吸衰竭症状。在此期的第 一个小时内有50%的患者死亡。随后的第二期，血管痉挛缓解，肺动脉高压有 所回落，以左心衰竭为主要表现，此时PCWP、PAP和CVP均升高。循环衰竭后 导致心、脑、肝、肾等脏器供血不足使得功能受到严重损害，患者出现组织缺氧、 紫绀、躁动、惊厥、死亡。2过敏性休克：羊水、胎粪及胎儿皮脂等物质可以起到致敏原作用，导致体克、 心肺功能障碍。休克的特点为休克与出血的程度不成比例。3.DIC:羊水中所含的凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质进入母 血，激活外源性凝血系统，发生严重的DIC，一方面可产生多脏器的栓塞表现， 肾脏是
14、一主要受累的脏器，可能会发生急性肾衰。在大量的凝血物质被消耗后， 血中纤维蛋白原下降，同时羊水中所含有的纤溶激活酶又能激活纤溶系统，患者 由高凝状态转入纤溶阶段，常常表现为血不凝、出血、全身出血等。这一现象出 现在羊水栓塞发生后的30分钟至4小时。DIC使重要器官发生微血栓，肾脏是 常见的受累器官，从而发生急性肾衰。典型的羊水栓塞的表现为：在分娩过程中或产后的短期内先出现寒战、烦躁、咳 嗽等先兆症状，而后表现为突发的紫绀、苍白、胸闷、气急等呼吸困难表现和低 血压。有半数的患者在发病后1小时内死亡。主要处理原则为： 改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防治 DIC 和肾功能衰竭； 预防感染。羊水栓塞护
15、理：1.专人护理,保持呼吸道的通畅,在抢救过程中正确有效及时完成 治疗计划。留置导尿管,保持导尿管的通畅,观察尿的排出量和性质,及时反映情 况,采取措施,防止肾功能衰竭。2.定时测量血压、脉搏、呼吸,准确地测定出血 量,并观察血凝情况,特别护理应详细记录情况和 24h 的出入量。3.防感染,在各 项操作中严格执行无茵操作,正确使用大剂量抗生素,防止肺部和生殖道感染。4. 配合做好实训室检查,做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白 副凝试验、凝血时间测定血样标本。5.在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时 反复抽血送验,及时反映异常数据。6.产科观察护理,羊水栓塞在胎儿娩出前或刚 临产
16、而发生时,在改善母体呼吸循环功能,并纠正凝血功能障碍后,尽快结束分娩。7.胎儿不能及时娩出,应立即做好剖宫产手术前的准备,行剖宫产结束分娩。宫口 已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产,准备娩出胎儿。8.产 后对无法控制的阴道流血患者 ,予以子宫切除术,做好腹部全子宫切除手术的前 后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血,控制病情不再继续恶 化。四、常见卵巢肿瘤的病理特点、卵巢恶性肿瘤的转移途径、临床分期、并发症、处理原则、相关检查及护理。一体腔上皮来源的肿瘤卵巢上皮性肿瘤：是卵巢肿瘤中最常见的一类，占原发性卵巢肿 瘤的 5070%，其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的8590%，好发于 3060 岁妇女。上皮性肿瘤 每种
