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1、浙江省固体废物、危险废物跨省转移申请书申请单位：（公章）法人代表签字：编号：声明：本报告书的内容均为属实。本人对其内容的真实性负责，并承担由于内容不实而引起的一切后果。填写说明：本申请书适用于浙江省内跨省移出固体废物、危险废物的单位。共分五部分，依次为基本信息表、拟转移废物基本情况、废物包装运输情况、废物贮存、处理处置情况及附件。申请书编号由省级环境保护行政主管部门统一编制，编号为十三位，第一位为大写英文字母B,第二、三、四、五位等四位阿拉伯数字为申请年份,第六、七、八、九位等四位为本省申请企业所在地省辖市行政区划号，最后4位阿拉伯数字为登记表流水号。编号最后四位由审批机关填写，其余由申请单位
2、按上述要求填写。转移01-47类废物应同时执行国家危险废物转移联单。本申请书一式三份，自浙江省环境保护局签署同意意见并加盖公章之日起生效，有效期限为生效之日起12个月内。年度计划批准生效后，审批机关及申请单位各留一份存档，另一份由审批机关寄送申请单位所在地设区市环保行政主管部门。填写要求如下：一、基本信息表1、废物名称：拟转移废物的具体名称（按国家固体废物排污申报中，固体废物名称及类别编号对应表填写）2、类别编号：拟转移废物的类别编号（按国家固体废物排污申报中，固体废物名称及类别编号对应表填写）3、处理处置方式：在所列相应理由后方框内打勾二、拟转移废物基本情况1、废物产生情况1）产品及原辅材料
3、情况：产品及原辅材料的名称、主要成分化学名及产（耗）量的文2）产品生产工艺情况：致使废物产生的相关产品生产工艺的文字描述及工艺流程示意图（以方框图形式表示）2、废物组分、特性（1）产生工序：废物产生的具体工序，名称应与工艺流程示意图中相一致（2）主要组分：废物中主要组分的名称，属危险废物的，填写主要有害组分名称（3）相应比例：废物中主要组分所占比例（4）危害特性：废物的危害特性（5）形态：废物的形态（固、半固、粉末、颗粒等）三、废物包装、运输情况1、废物包装情况：拟采用的包装物（容器）的名称、材质及规格（容积）2、废物运输情况（1）运输工具名称：拟采用的运输工具名称，如厢式运输车、槽罐车等（2
4、）运输方式：在所列相应理由后方框内打勾（3）运输路线：包括废物自移出单位至废物接受单位的运输路线，以道路运输为例，需说明途径主要公路及县（市、区）的名称3、废物装卸、运输过程中风险防范及事故应急处置方案#（1）环境风险防范技术管理措施：如运输过程中的加固、防渗漏、防扬散或抛洒等（2）事故应急处置方案：包括事故应急联系方式四、废物贮存、处理处置情况1、接受单位基本情况：废物接受单位名称、成立时间、地理位置、建设规模（能力、占地面积）及经营业务范围2、废物处理处置情况：废物处理处置工艺技术的文字说明、工艺技术路线（以方框示意图表示）及相关处理处置设施列表（设施名称、能力）五、附件1、各类执照、证书
5、或协议复印件（主要信息模糊不清的，不予受理）（1）废物移出、承运及接受等单位的组织机构代码证（正本）（2）承运单位的运输经营许可证（正本）（3）拟接受废物属危险废物的，需提供接受单位危险废物经营许可证（正本）（4）废物接受单位建设项目环保竣工验收批复（5）废物移出单位、承运单位及接受单位之间有关拟转移废物的委托处理处置及承运合同或协议2、照片（胶卷或数码照片冲洗或打印件，复印件不予受理）（1）拟转移废物照片（每种废物各一张）（2）包装物（容器）的照片（每种各一张）（3）运输工具（车、船）照片（若拟转移废物采用多种不同运输工具的，则每种各一张）第一部分：基本信息表废物移出者单位名称：（公章）单位
6、地址：邮政编码：联系人：联系电话：组织机构代码：废物运输者单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话组织机构代码：运输经营许可证名称：编号：废物接受者单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：组织机构代码：危险废物经营许可证编号：拟转移废物情况废物名称：类力别编号：转移数量（吨）：拟转移时间：处理处置方式贮存二处理（含综合利用）二处置二转移起止地省（自治区、直辖市）市县（市、区）至省（自治区、直辖市）市县（市、区）环保行政主管部门意见市环保局意见：年月日（章）省环保局意见：年月日（章）第二部分：拟转移废物基本情况表1废物产生情况废物产生企业概况（企业投产时间、主要经营范围及规模）产品及原辅材料情况产品情况原辅材料用（耗）情况产品名称主要成分化学名年产量原、辅材料名称主要成分化学名单位产品年用（耗）量产品生产工艺情况生产工艺文字描述如下：#表2废物组分、特性废物名称产生工序（工序名称应与上述工艺流程图中相一致）主要组分”H%)危害特性形态（固、半固、粉末、颗粒等）第三部分：废物包装、运输情况表1废物包装情况序号废物名称包装物（容器）名称材质容积第四部分废物贮存、处理处置情况#
