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1、充分利用各种资源，促进健康可持续发展郑振佺作者简介：郑振佺，男，1961年5月生，福建长乐人，1984年上海第一医学院（现复旦大学）毕业，2002年晋升教授。现任福建医科大学公共卫生学院社区卫生与全科医学系主任、社会医学与卫生事业管理硕士研究生导师；农工党福建省委会医药卫生工作委员会主任；中国管理科学研究院特约研究员；福建省卫生经济学会副会长；福建省新型农村合作医疗省级专家技术指导组副组长。曾发表学术论文四十多篇，执笔完成了关于“十五”期间提高农民生活质量的综合研究的总报告。科学发展观，即以人为本，全面、协调、可持续发展，强调经济与社会的协调发展，人与经济社会、自然的协调发展。随着科学技术的进
2、步和商品经济的发展，包括医药科学技术和医疗卫生服务在内，人们注意到人类在创造巨大财富和舒适生活的同时，越来越担心资源与环境的因素是否会限制人类的继续发展。昨天和今天的发展是否会降低我们这代和未来几代人的生存质量。这就是20世纪末全球关注的可持续发展战略。可持续发展是指在满足当代人需要的同时，不损害人类后代满足其自身需要的能力。可持续发展战略要解决资源的代际平等、人际平等。1 健康与健康价值生物医学的健康概念有三种说法：健康就是生物学上的适应；健康就是机体处于内稳态；健康就是正常的功能活动。与之对应的疾病是“机体在一定条件下，经致病因素的作用后，出现的一种复杂的病理过程。”世界卫生组织在1978
3、年阿拉木图世界卫生年会上，重申：“健康不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、精神的健康和社会幸福的完美状态”。根据这个健康观，健康可被理解为生物学、心理学和社会学三维组合的概念。从生物学角度看，人的健康主要是检查器官功能和各项指标是否正常；从心理、精神角度看，人的健康主要是有无自我控制能力、能否正确对待外界影响、是否处于内心平衡的状态；从社会学角度衡量人的健康，主要涉及个体的社会适应性、良好的工作和生活习惯、人际关系和应付各种突发事件的能力。 1998年5月举行的WHO总会创建50周年纪念会上，WHO对健康宪章进行了修改，重新定义为：健康是身体、智力、精神和社会完好的一种不断变动的状态，而不是指
4、没有患病或身体虚弱。现在认为所有生物体都会有病，都要经历生长、老化、死亡的过程。因此，可以把健康与疾病看作是一个连续的统一体或是分度尺。良好的健康在一端，死亡在另一端，每个人都在疾病-健康连续统一体的两端之间的某一地方占有一个位置，而且随着时间的推移在变化着。健康的成分与不健康的成分是共存的，疾病中包含有健康的因素，健康人也存在疾病的成分，绝对的健康意味着健康的完好状态，最差的健康意味着死亡，健康与疾病之间是一个连续变化的过程，构成个体不同的健康状态。健康的价值是社会用于健康的资源消耗所换来的新价值以及使人们免于疾病痛苦和使民族优质定向繁衍的无形价值。其表现形式有：（1）健康的物质价值：这是国
5、民生产总值和国民收入中健康投资所产生的价值和新价值；（2）健康的精神价值：一定的寿命、反应灵敏的头脑、良好的记忆力和思维能力是健康的表现，也是社会精神财富的必须条件；（3）健康的社会幸福价值：健康是为人类创造物质财富和精神财富的前提条件，健康也是保证人的生存质量和生活质量的条件；（4）健康也保证人类自身进化：社会人口优质化需要采取措施促使人的优质基因的发展，阻断不良基因的传递和繁殖，使人类成为掌握自己命运的主人。健康的价值观概括起来是：健康是人类社会存在和发展的基本条件，健康是一切财富中最宝贵的财富，一切需要中的第一需要，健康投资是一切经济、社会投资中社会效益最大的投资，人人享有卫生保健是一项
6、具有划时代意义的全球战略。健康是基本人权，达到尽可能的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性指标。健康是人类的一项基本需求和权利，也是社会进步的重要标志和潜在动力，要求人们重视健康的价值，树立“人人为健康，健康为人人”的正确概念。2 医学发展与医学模式转变广义的医学包括医学科研、医学教育、医学实践（包括预防、治疗、保健、康复、健康教育与健康促进等）、医疗卫生服务产品的生产流通环节、医疗卫生各个环节的管理等。它是为增进人体健康，预防疾病，改善和创造合乎生理要求的生产环境、生活条件所采取的个人和社会措施。它可分为三个基本环节：一是使人体在出生前后便有一个比较强健的体质；二是促使人体在生活和劳动过程
7、中增强体质，能够避免和抵御外部环境对人体的不良影响，并保持完满的精神状态和良好的社会适应能力；三是对业已患病的人体进行治疗，使之恢复健康。不管是哪个医学的表象内容，其宗旨总是提高和维护全体人群的健康水平。2 生物医学模式指导下的医学发展与社会持续发展的矛盾 现代医学发展在上述三个方面都取得了伟大成就，但是，同时也带来了许多问题。如日新月异的医学技术，造就了日益膨胀的医学和医疗保健费用。很多技术，都是倾向于增加费用。通过提供以前没有的治疗方法，创造新形式的康复和延长生命的方法，使医学沿着以昂贵的治疗方法治疗少数人的疾病的方向前进。许多由技术发展带来的健康状态改善都是边缘性的，效益也是昂贵的，甚至
8、很多诊断技术超越了治疗的可能性。由于医学传统地接受了治疗为主、治愈为目的的生物医学模式，昂贵地去谋求医疗的进步，这成为过去五十年来医学的标志，也使许多国家按照可持续发展的原则，已经走到了医学可供性的边缘。几乎所有的医学进步和医学需求有很大程度上受公众需求、政府计划、市场力量所驱动。医学的成就，公众相信医学的效率，慢性病患病率的上升，加剧了医疗服务需要，加上医疗市场的影响力，市场成为医学革新的强有力的发生器。由于医疗市场基本上是对个人需要的反应，而不一定对公益有所反应。伴随着公众健康计划的衰落和非保险者的增加，医学的公平性受到损害，医学的整体性也一样，一步步地沦为商业力量的俘虏。医学及其目的，正
9、面临挑战，主要表现为：（1）经济上不能承受医疗费用过快增长：新技术在临床应用中产生了一种承受不起的医疗保健服务，正在形成一个在贫富之间不公平持续增长的鸿沟，将为所有政府在提供正当有效的医疗保健方面制造无休止的争论。（2）临床上混乱：将很难在治疗和照顾之间找到好的平衡，在征服疾病和改善生命质量之间找到好的平衡，在减少残废率和患病率之间找到平衡，在社会对增强医疗保健资源投资和人群健康实际上得到改善之间，也难找到好的平衡。（3）社会公平受挫：医疗高技术不适当应用与传统医学理念的结合可能导致公众期望获得那些经济、社会和伦理上过于昂贵的服务者增加，人群公平的程度受挫。2 医学及相关学科的科学发展促使改变
10、医学发展方向临床医学与公共卫生分久必合的趋向，使预防和临床工作人员联系在一起，从不同角度有组织地进行活动，促使他们之间进行知识交流，彼此把对方带入与本专业有关但又不很熟悉的领域，打破惯性思维和保守倾向，换个新的视角观察问题，从整体角度考虑问题，进入更深层次的思考。这种不同知识结构的互相交流，使人们从经验思维、实验分析思维进入综合思维方式，形成立体化、网络化、多层次、多视角的立体思维方式，自然引起对生物、心理、社会因素综合作用的思考。医学认识手段的现代化，使对疾病的认识在一定程度上摆脱了过分依赖个体经验，加强了分工协作，趋向于社会化，不同专业共同参与对疾病的考察，以及他们之间实现认识上的互补，为
11、多学科参与医学实践提供了可能，为心理学家和社会学家参与医学认识与实践提供了可能。现代医学中分子生物学、免疫学、遗传学的发展，揭示了宏观活动整体性的基础。特别是信息观点的引入，发现在人体内、人体与环境之间广泛存在着信息传递及交流，心理应激现象与激素分泌之间的联系，以心理活动为中介引起的社会因素与人体活动之间的联系，都促进了用生物、心理、社会因素综合考虑思路的发展。所有这些医学学科内部的融合和外部的交叉，都把现代自然科学和社会科学的理论和技术带入医学领域，将观察健康与疾病问题的视角向社会和心理领域延伸和拓展。生物医学的窘况和加剧的矛盾，迫使人们用生物心理社会医学模式的理念和可持续发展的原则去反思我
12、们的传统医学目的。医学及其目的迫切需要在生物心理社会医学模式及积极健康观的指导下，纳入到社会可持续发展的大系统中去，重新审视、调整、完善。走向成熟与完整的医学，应该是有节制的和谨慎的医学。对新知识和新技术刻意追求，容易使人们忘记死亡是不可避免的，忘记疼痛和疾苦与人体情况不可分开。医学用理智来权衡其对疾病和疾患的斗争，其作用不是超越肉体，而是帮助人们尽可能在有限时间内过着健康的生活。医学应该是公正和公平的医学。医学应对所有人都是提供得起的，而不仅是对那些能按市场价格支付的人。医学不应该继续研究那些仅对富人用得起的药物和技术，也不应在不可避免的疾病的发生或在死亡边缘上挣扎。医学应该是尊重人的选择和
13、尊严，医学应尊重人的自由和尊严，应该对医学技能和知识的使用做出负责任的选择，应该由公众和病家做出治疗、生活态度和行为、终止维持生命的治疗的选择，以及稀缺资源的分配。2 生物心理社会医学模式的提出对医学发展的影响生物心理社会医学模式是1977年美国纽约州Rochester大学精神病学和内科学教授恩格尔提出。它是基于系统论的原则，包括疾病、病人和环境，环境包括自然环境和社会环境。在这个系统框架中，可以把健康或疾病理解为从原子、分子、细胞、组织、器官、系统到人，以及由人、家庭、社区、人类构成概念化相联系的自然系统。健康反映为系统内、系统间高水平的协调。恢复健康不是健康的以前状态，而是代表一种与病前不
14、同的系统新的协调。生物心理社会医学模式表明，（1）要在一个多层次的等级系统中研究人体或人；（2）每一层次都是异质多功能单位组成的有机结构整体；（3）每个层次系统既是由低层次系统构成的，本身又是更高层次的组成部分；（4）各层次内有横向的相互作用，各层次间又存在着纵向的相互作用，包括向上因果作用和向下因果作用；（5）任何层次的变化都会影响整个系统，并受到系统的作用。在这种医学模式看来，人体内部各器官、组织、细胞是统一的；人体的生理、心理、社会、生态圈也是统一的。这种统一的关系一旦被破坏，就会生病。成为一个病人不单纯是一种生物学状态，而且是一种社会状态，对于疾病，不仅要考虑其生物学变化，而且要考虑其
15、心理、社会变化。所以，生物心理社会医学模式认为：（1）疾病不是单一因果关系链的结果，是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用的产物，它涉及到环境（物理、化学、生物、家庭、社会等）、精神（潜意识和意识）和躯体（系统、器官、组织、细胞、分子-）等多方面；（2）疾病不能与患病的人相脱离，患病的人不能与其环境相脱离，否则无法理解疾病和病人；（3）每一种疾患都是不同的，就像每一个病人都是不同的一样，要在共性中把握规律，在个性中把握特征；（4）躯体和精神是有机联系着的，是整体的两个方面，它们相互影响，相互制约，不可分割；（5）医疗服务是医患互动的一种过程，医患关系影响着这一过程的结果和质量，医生与病
16、人都要主动参与。基于可持续发展的理论和生物心理社会医学模式，医学的发展有赖于社会的可持续发展，社会的持续发展对医学有着促进作用：（1）社会可持续发展改善人类生存的环境和条件，有利于疾病谱的改变；（2）社会可持续发展使医学科学技术有持续发展的经济基础；（3）社会可持续发展最终改善人类的生存环境和生活质量。同时社会可持续发展的水平与速度也制约医学的发展，医学发展的经济需求不应超过社会经济发展的水平，应该考虑社会和个人的承受能力。根据公平与公正的原则，人不分种族、性别、等级、贫富，都要获得医疗的权利，当世界上还有许多人无法享受医疗资源时，医学必须满足全体人民的基本需要。因此，医疗模式应从治疗型转向预防保健型，从以疾病为主导转变到以健康为主导，从单个患者转向家庭和社区，使医疗防治目标转变为生理健康、心理健康与环境协调发展。医学除了研究人类疾病的发生、发展及其防治规律，更需要以生物心理社会医学模式来研究人类生命活动和外界
