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1、入 院 记 录 姓名：吕龙万 籍 贯：中国 性别：男 婚姻状况：已婚 年龄：64岁 入院时间：2012年04月18日12时09分 民族：汉族 记录时间：2012年04月18日18时45分 陈 述 者：本人 职 业：农民 可靠程度：可靠 单位或住址：大竹向阳主 诉:左髋部砸伤后，疼痛功能障碍1-小时现病史:入院前1-小时，患者不幸自己在家中劳动时被树子砸伤左髋部，伤后自觉患处肿胀疼痛难忍，活动受限，不能平卧，无头昏，疼痛，无昏迷，无胸痛，无呼吸困难，无腹痛，腹胀，伤后立即自行送我院急诊科，急诊科以收入收入我科。 病程中患者一般情况良差，四肢冰凉，口渴，大小未解。既往史：既往体健，无输血史，无食物
2、中毒史，无药物过敏史，无毒物接触史。预防接种史按计划，无传染病史。个人史，婚育史、月经史：生于本地，长于本地，育有一子一女，不吸烟，引酒每天约半斤，未到过疫区。家族史：否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。体格检查T.36.5P.92次/分 R. 21次/分BP.142/92mmHg 发育正常，营养中等，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、无皮疹及皮下出血。毛发正常，皮肤冰凉，皮肤弹性差，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅淋巴结无肿大。头颅、五官见专科情况。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，气管正中，甲状腺大小
3、正常，双侧对称，质软，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓、肺部见专科情况。对称无畸形，胸壁无压痛。双肺呼吸运动、频率正常，双肺语颤正常。无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音正常。未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心浊音界正常，心率100次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动正常、对称，脉率规则。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰垫无压痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器未查、脊柱无畸形、无压痛、四肢见专科情况。专科情况 左下肢稍屈髋、屈膝、髋部压痛、肿胀、瘀斑。四肢活动自如。骨盆分离与挤压试验（+）辅助检查 X片：双侧耻骨上支及右耻骨下支，左髂骨骨折。 初步诊断：1.左髂骨粉碎性骨折。 2. 右耻骨上下支骨折。 3.左耻骨上支骨折。
