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1、全科医学对常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范及转诊要求一、发热1 定义： 指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各 种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情 形。按体温状况，发热分为：低热：37.3-38 C,中等发热：38.1-39 C;高热：39.1-41 C ;超高热:41 C以上。热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则 热。2 伴随症状 起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急 性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者 伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结
2、核、胸膜炎、病毒性上呼 吸道道感染伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫 病、亚急性心内膜炎。伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性 溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊 髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒 等.3 相关检查(1)常规检查：血、尿、粪常规(2)器械检查：可根据病情需要选择 B超、X线拍片等4 急诊处理( 1 )一般处理( 2 )降温(
3、 3)病因治疗( 4 )防止并发症( 1)必须详细询问病史(包括流行病史) 、细致全面但有重点的体格检 查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理( 2)一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出 “倾向”性处理( 3)合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热( 4)根据临床特征进行处理，应严密并动态观察5 转诊要求经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等 对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。二、肺炎肺炎定义及分类： 肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生 物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。解剖分类：
4、大叶性、小叶性和间质性肺炎病因分类： 细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、 其它病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最常见的肺 炎。患病环境分类： 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。重症肺炎：1、意识障碍；2、呼吸频率30次/分；3、Pa02v60mmHgPa02/Fi02v 300,需进行机械通气治疗；4、血压：v 90/60mmHg 5、胸片显示双侧或 多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50% 6、少尿：尿量v 20ml/h , 或v 80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。临床表现（1 ）症状：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性 痰或
5、血痰，伴或不伴胸痛。大多有发热，病变范围大者可有呼吸困难，呼 吸窘迫。（2）体征：早期肺部无明显异常，重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、发 绀。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼吸音等， 也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱， 呼吸音减弱。相关检查 X线胸片（常用且很重要），必要时行CT或MR、纤维支气管 镜和痰脱落细胞检查 大叶性肺炎 lobar pneumonia病理上分为： 充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。 影像学表现充血期：X线上可无异常表现，或仅表现为肺纹理增多，肺透明度下降CT上表现为磨玻璃样改变肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见
6、支气管充气像（CT显示更清楚） 消散期 ：不规则斑片状，吸收迟于临床诊断（ 1）确定肺炎诊断（ 2）评估严重程度（ 3 ）确定病原体治疗抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。 青壮年和无基础疾病的社区获得 性肺炎患者，常应用：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮 类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、B -内酰胺类/B -内酰胺酶 抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素，足 量、联合应用。抗生素治疗 48-72 小时后要对病情进行评估。如果患者体 温居高不下或突然降低、症状无改善或加重、白细胞继续升高或突然明显 下降、X线胸片病灶面积增大或X线胸片无明显变化而症状加
7、重。应对病情 进行详细分析，作进一步检查，进行相应处理，或转上级医院治疗。三、肺脓肿1 定义： 肺组织坏死形成的脓腔，多有原发感染灶，或手术、醉酒、劳累、 受凉或脑血管病史。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。2 临床表现(1) 症状：急性起病，畏寒、高热，体温达 39-40 C,伴有咳嗽、咳粘液 痰或粘液脓性痰，可伴有胸痛。( 2)体征：初期肺部可无阳性体征， 或患侧可闻及湿罗音； 病变继续发展， 出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积 液体征。慢性肺脓肿病人可有杵状指。3 实验室和其他检查：( 1 )血常规：白细胞明显身高，中性粒细胞在 90%以上，核左移明显。(
8、 2) X 线：早期表现为大片浓密模糊浸润影，或为团片状浓密影；在肺 组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及 气液平面。4 急诊处理： 抗生素治疗，脓液引流。5 转诊要求： 如患者治疗后症状无改善需进行脓液引流治疗、出现大咯血、 支气管胸膜瘘或脓胸，建议转上级医院治疗。四、咯血1 定义： 喉部以下的肺组织(气管、支气管或肺)出血，伴随咳嗽。经口 腔咳出者称咯血，是一种临床常见症状。2 诊断： 结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因 （1）病史 性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕 血相鉴别。年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症
9、状考虑肺结核，年龄大者首先 考虑肺癌。咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、 肺脓肿、风湿性心脏病二狭。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多 为支气管扩张；有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。（2）伴随症状和体征 咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。 咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴 发热者多见于支气管扩张。原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。 有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音 提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引
10、起。慢性肺脓肿、支气管扩张常 伴有杵状指（趾）。3 相关检查：（1）血液学检查（血常规、肝功能、肾功能）（2）病原学检查（痰液检查）（ 3） X 线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变4) CT 及 MRI （5）支气管镜检查：（6）肺血管造影（7）其他（心电图、肺核素扫描等）4 急诊处理：（1）内科治疗 药物治疗： 止血药治疗（抗纤溶及加强凝血） 非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素等） 亚冬眠疗法 经纤支镜止血 基础治疗 对症治疗及原发病治疗（ 2）介入治疗 支气管动脉栓塞（ 3）外科治疗： 肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷 疗法5 转诊要求 经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者
11、，给予止血及对症处理维 持病人生命体征平稳，向上级医院转诊。五、支气管扩张1定义：指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性 组织破坏引起的异常扩张。2 临床表现 ： 主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和(或)反复咯血并 反复肺部感染。3 辅助检查：(1) X 线胸片：典型表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征 性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴 影，感染时阴影内出现液平面。(2) 必要时行胸部CT检查或支气管造影4 急诊处理：( 1)保持呼吸道引流通畅(祛痰药、支气管舒张药及体位引流)( 2)控制感染( 3)咯血等对症处理X 线表现：无异常发
12、现或肺纹理改变： 增多，增厚，紊乱，模糊，可呈网状、 杵状、卷发状肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一地方反复发作肺不张 支气管造影：柱状、囊状、或混合型HRC：T 支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、葡萄状，其中充满粘液时呈杵状或结节状六、气胸1 定义及分类： 是由于各种原因引起胸膜破裂，使气体进入胸膜腔所 致。按裂口特点及胸内压分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三 类。2 临床表现：气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度，进气量的多少，以及引起 气胸的肺病的程度。（ 1）胸痛 - 突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生 在发生气胸的一侧，咳嗽
13、和深吸气时加剧。（ 2）呼吸困难 - 与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病 变，肺功能良好，一侧肺部萎陷小于 20%者，无任何表现；当一侧肺部萎陷 90%才出现轻度呼吸困难。原有慢性肺病、体弱、年老，肺压缩仅 10%，也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。（3）咳嗽 - 多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰。（4）休克- 多发生于张力性气胸 （ 裂口呈活瓣状，空气只进不出 ）而未 及时推迟救的病人。病人除呼吸困难加重外，有紫绀、满头大汗、四肢 发凉、脉搏细弱、血压下降，可很快昏迷、死亡。3 相关检查 ：（ 1）理学检查 : 患侧的呼吸音减弱，心音偏向对侧。有时颈部有捻发音。
14、（2）X线胸片：患侧呈现高透光性，而且没有支气管的显影。旁边或甚至 对侧的肺叶萎陷。纵隔及心脏向对侧偏移。（3）胸膜腔造影、CT心电图、B超等等。4 急诊处理：（ 1 ）一般处理：各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩 20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是 迅速解除呼吸困难的首要措施。抽气方法：简易法：用注射器进行抽气， 此法适用于急救，也便于病人运送。 闭式引流：适用于张力性气胸，水封 瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，胸片证实肺已复张，等 肺完全扩张后 24-48 小时 即可拔管。 持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈 合，应加用负压吸引
15、，以利肺复张。（3）外科治疗：合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张，而 且可以确切了解原发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施， 防止复发。手术适应症：开放性气胸：手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜瘘。慢性气胸：经内科负压吸引正规治疗 3 个月以上，破口仍不愈合的气胸。（4）胸膜粘连术：胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜产生粘 连，闭锁胸膜腔防止气胸复发。5 转诊要求： 气胸经急诊处理短暂好转后症状出现反复，或胸腔闭式引流 后肺复张不明显，在稳定生命体征同时迅速转入上级医院接受进一步治疗。七、急性呼吸困难1 定义及分类 ：通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。患者主观 上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度 的改变，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫绀，伴有或 不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作，或“三凹症”。呼吸 困难的发生主要是由于同期需要与通气能力失调所致，应与呼吸衰竭相区 别。按病因分为：肺源性
