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1、不典型性肺结核的初步诊断罗甸县疾病预防控制中心慢病股韦顺江目前，肺结核的发病率有上升趋势，在缺乏先进检测手段的情况下，如何早期诊断不典型肺结核是值得我们结核门诊医师重视的问题。病史中不能忽视的几个问题对于初次咯血者，不要轻易否定肺结核的可能，如张某青年患者平时身体健康，一次运动后咯血痰一口，无任何其他症状，摄胸片（-）、查痰菌阴性，当时未追踪观察。1个月后再次咯血痰，仍未引起警觉，直到第3个月咯血加重，再摄胸片，此时已出现明显的浸润性病变，且痰涂片抗酸杆菌阳性这才诊断为肺结核。我们应认识到，早期结核病变大都范围小而分散，或由于被肋骨遮盖，不易被X线显示。因此，对所有初次咯血者，尤其是青年患者，
2、一定要严密追踪观察，尽早确诊。在诊治上呼吸道感染的过程中发现肺结核 不少肺结核患者早期以上呼吸道感染就诊，两者症状相似，并且上呼吸道感染可激发体内潜在的结核病菌而引起发病，故两者容易混淆。因此，当上呼吸道感染经抗菌药物及对症治疗两周后，如果证状仍不好转，应常规进行X线检查和痰结核杆菌检查。对顽固刺激性咳嗽者应警惕支气管内膜结核 如一患者咳嗽1年余，多次摄胸片（），诊断为慢性支气管炎，经用多种药物治疗无效。后来患者到贵阳肺科医院作相关检查，查出抗酸杆菌，诊断为支气管内膜结核，经抗结核治疗治愈。我们必须认识到，单纯性支气管内膜结核的胸片可无异常阴影，对于这种患者，反复查痰菌是诊断关键。要特别注意老
3、年肺结核的不典型表 现近年来老年肺结核患者逐渐增多，因其自身细胞免疫功能低下，且常伴有多种合并症，致使肺结核症状往往不典型。大多数无发热、盗汗等结核中毒症状，而常以咳嗽、气促、食欲减退、全身衰弱等就诊。加之X线表现不典型，不少病例以中下肺野浸润为主，极易误诊为肺炎、支气管扩张等。因此，在处理老年呼吸系统疾病时，应考虑到肺结核，尤其对于长期不明原因发热、糖尿病、矽肺、结缔组织病，以及长期使用糖皮质激素的患者，应注意询问结核病史，以减少误诊和漏诊。注重X线检查的动态观察对于X线表现不典型的肺结核，即使是有经验的医生也难以确诊。因此，复习患者以往的X线检查结果，并定期摄胸片进行复查，以观察病灶动态变
4、化，对诊断极为重要。例如，痰菌阴性患者肺部有絮片状阴影而不能排除肺炎时，应在积极抗炎治疗23周后复查胸片。若病灶消散或明显吸收，则可确诊为肺炎。又如，痰菌阴性患者，大量咯血后复查胸片而无后播散灶，也无结核中毒证状加重的表现时，则应考虑肺部其他疾病。基层医疗单位接诊急性粟粒性肺结核，早期极易误诊、漏诊。主要原因是对其X线表现特点认识不足。本病从出现症状到X线胸片显示粟粒状阴影状的时间长短不一，可为半个月至3个月。一般起病2周内因病灶小而X线胸片不易显示，若仅用胸透检查，甚至在第4周也不易发现病变。因此，对疑似病例不能只进行胸透检查，而应摄胸片，并且要在起病34周后再摄胸片复查，观察病灶动态变化，
5、以免漏诊。痰涂片检查中应注意的以下几点对于不典型肺结核，尤其是对怀疑肺下叶结核、支气管内膜结核以及需要与肺癌作鉴别的病例，痰菌检查是诊断的关键手段。一是要反复多次查痰，例如，一老年患者，咳嗽、间断咯血1月余，摄胸片见右肺大片密度增高影，并有一厚壁空洞，两次痰涂片检查阴性，疑为肺癌；后在上级医院查痰内癌细胞时继续查痰菌，结果在第5次疾涂片检查时，查出抗酸杆菌，经抗结核治疗治愈。因此，为了提高痰菌检出率，目前有人主张对肺结核疑似病人以常规进行6次痰涂片检查为宜。二是留痰标本不合规定。必须强调的是，让病人深吸气后再用力咯出的痰液才有检查价值。三是需要注意当空洞型肺结核合并严重感染时，可因空洞内壁覆盖炎性分泌物，使结核菌不易排出而显示痰菌阴性。对怀疑肺结核而一时又难以确诊者，可考虑进行试验性抗结核治疗，但不宜应用对其他细菌有杀灭作用的药物。如治疗13个月后，病灶吸收，则为肺结核病的可能性较大；如病灶增大，则为肿瘤的可能性大，应作进一步检查。2011年5月6日
