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1、再次入院或多次入院记录 姓名:李盈福出生地:湖南宁乡县灰汤镇 性别:男民族:汉族 年龄:71岁职业:农民 婚姻:已婚住址:湖南宁乡 联系电话:15526475875电子邮件:无 入院时间:2012年02月23日09时29分记录时间：2012年02月23日 病史陈述者:患者本人及家属入院方式:平车推送 主诉:胸闷、气促10余年，加重2天 现病史:患者自诉于2011年8月4日因反复胸闷10年、胸痛1年余，加重伴气促、咳嗽3天入院，完善相关检查，诊断为1)冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 频发室早 心功能级 2)慢性支气管炎 3)腰椎骨质增生，给予抗心衰、抗炎、护心、降压等对症支持治疗；患者病情好转
2、，于2011年8月10日出院。 出院后一直坚持在家服药治疗，病情仍有反复，2011年10月26日因反反复胸闷、气促10年，加重2天再次入院住院治疗，完善相关检查，诊断为1)冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 频发室早 心功能级 2)慢性支气管炎 3)腰椎骨质增生，予以抗心衰、护心、利尿、抗炎对症支持治疗，病情好转，于2011年11月1日出院。 出院后一直坚持在家服药治疗（拜阿司匹林 100mg qd； 福辛普利钠片 10mg qd； 辛伐他汀片 20mg qn。），病情仍有反复，于2012年01月15日因反复胸闷、气促10年，加重2天第三次入院治疗，完善相关检查，诊断为1）冠心病 缺血性心肌病型
3、 心脏扩大 心房颤动 心功能3级 ，2) 慢性支气管炎并肺部感染，3）腰椎骨质增生，予扩冠护心、调脂、护胃、抗感染等对症支持治疗，病情好转，于2012年01月20日出院。 出院后，患者在家静养休息，并规律服药治疗，病情控制一般。2天前因受凉后再次出现胸闷、气促，症状较前加重，于轻微活动下即可出现气促，伴有咳嗽，少量白痰，无畏寒、发热、胸痛、心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻，遂于今日再次来我院诊治，门诊以冠心病收住我科。患者此次病情加重以来，睡眠欠佳，食欲精神较差，大、小便正常。 既往史、个人史、婚育史、家族史:详见第一次入院记录体 格 检 查 T36.8，P105次/分，R24次/分，BP110/
4、70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，端坐体位，急性病容。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm大小,对光反射灵敏,无鼻翼煽动,无外耳道流脓，口唇发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺不肿大。双侧胸廓对称，呼吸运动自如，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处，无震颤，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不得，二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上
5、腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，音调不高。肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度浮肿，右下肢肌力4级，双膝反射存在，克布氏征阴性，巴彬斯基征未引出。 专科情况:心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处，无震颤，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不得，二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。 辅助检查结果: 无 入院诊断:1.冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房颤动 心功能4级授课：XXX 2、慢性支气管炎 肺部感染 3、腰椎骨质增生 医师签名:曹应坤首 次 病 程 记 录 2012年02月23
6、日10时28分 1.病例特点: 临床表现:胸闷、气促10余年，加重2天 体格检查: T:36.7，P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。 辅助检查:无 2.拟诊讨论: 诊断依据: （1）老年男性，72岁，病程10年。 （2）因反复胸闷、气促10年，加重2天入院，查体：T:36.7，P:105次/分，R:
7、24次/分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。 （3）辅助检查：（2012.02.23，本院）心电图：快速型房颤，153次/分。 鉴别诊断:须与扩心病鉴别：后者无胸痛，ECG常有多种心律失常，B超室壁运动普遍减弱，胸片和心脏彩超可见全心扩大。 入院诊断:1.冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房颤动 心功能4级
8、2、慢性支气管炎 肺部感染 3、腰椎骨质增生 3.病例分型:D型 4.诊疗计划: 1. 下病危，完善相关检查 2. 予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。 医师签名:曹应坤012年02月23日11时01分 上级医师查房记录 随罗海燕主任医师查看患者，患者老年男性，因胸闷、气促10余年，加重2天入院。查体：BP:110/70mmHg神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分
9、。双下肢无水肿。罗主任指示：患者曾多次住入我院我科。目前诊断考虑1.冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房颤动 心功能4级2、慢性支气管炎 肺部感染3、腰椎骨质增生明确。嘱完善相关检查，予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。 上级医师签名:罗海燕 医师签名:曹应坤授课：XXX 中间几日病情尚稳定 2012年02月25日22时10分 抢 救 记 录 患者于21时40分突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，立即胸外心脏按压处理，并于21时42分给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示房颤，频发室早。体格检查: P:65次/分，R:20次/分，B
10、P:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿罗音；心率92次/分，心律不齐，心音强弱不等。嘱给予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖 250ml静滴处理，急查电解质，密切观察患者病情变化，患者随时有可能再次出现上述情况危及生命，予患者家属交代病情。 医师签名: 欧新锋 2012年02月25日23时17分 患者病情暂稳定，刚才电解质回报 K+ 3.28mmol/l 患者有低钾血症，暂给予补钾处理。 医师签名:欧新锋 2012年02月26日10时07分 抢 救 记 录 患者于08时50分突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，立即胸外心脏按压处理，并于08时52分给予
11、200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示房颤，频发室早。体格检查: P:98次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率98次/分，心律不齐，心音强弱不等。嘱给予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖 250ml静滴处理，急查电解质，密切观察患者病情变化，患者随时有可能再次出现上述情况危及生命，予患者家属交代病情。 医师签名: 曹应坤 患者于11时57分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于11时58分给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查: P:
12、79次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率79次/分，心律不齐，继续予胺碘酮抗心律失常处理。 医师签名: 主治医师：李庆军，手2012年02月26日14时25分 抢 救 记 录 患者于14时23分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于14时24分再次给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查: P:76次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率76次/分，心律不齐，继续予胺碘酮抗心律失常处理。 医师签
13、名: 李庆军2012年02月26日16时02分 抢 救 记 录 患者于15时55分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于14时56分再次给予150J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查: P:86次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率86次/分，心律不齐，继续予胺碘酮抗心律失常处理,复查电解质。 医师签名: 李庆军2012年02月26日16时26分 抢 救 记 录 患者于16时15分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于16时15分再次给予150J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查: P:80次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率80次/分，心律不齐，复查心电图示窦性心律，多发单源性室性早搏，呈二联律，阵发性III度房室传导阻滞，交界性逆
