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1、医疗机构执业允许证更改申请表精选文档受理编号：鲁卫医申字 ()第号受理日期：年代日医疗机构申请更改登记注册书医疗机构名称( 章 )登记号( 医疗机构代码)法定代表人( 章)( 主要负责人 )申请日期年代日中华人民共和国卫生部制.精选文档填 表 说 明一、整体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请更改医疗机构执业允许证核准内容时专用。2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体4 号字，英文使用12号字，标题使用小2 号黑体字），手写无效，署名需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字精练，不得涂改。5、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求：1
2、、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。2、登记号（医疗机构代码） ：填写医疗机构执业允许证登记号。3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表 6 1 申请更改登记事项填写要求：1、只填写需要更改登记事项，不需要更改的划“”表示；2、原批准登记事项依据医疗机构执业允许证登记内容填写，申请更改登记事项填写更改后的内容，诊断科目处填写“增添（或注销）科目”。四、附表 6 2 提交文件、证件及上司主管部门建议填写要求：1、申请更改登记提交文件、证件表内只填写目录，详细内容另附；2、申请更改登记原因简要说明并附更改申请文件；3、上司主管部门签订建议：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管
3、部门填写。五、附表 6 3、 6 4 均登记机关填写。.精选文档附表 6-1( 一) 申请更改登记事项项目名称地点法定代表人(主要负责人 )全部制形式服务对象服务方式注册资本( 资本 )原批准登记事项申请更改登记事项共计：共计：固定固定资本资本流动流动资本资本诊断科目床位 ( 牙椅 )经营性质备注：.精选文档附表 6-2( 二) 提交文件、证件及上司主管部门建议申请更改登记提交文件、证件申请更改登记原因法定代表人( 主要负责人 ) 署名：年代日医疗机构地点：市县号邮编：联系人：电话：上司主管部门签订建议年代日(章 ).精选文档附表 6-3-1( 三) 受理、审察、批准医疗机构更改登记受理通知编号：受理人员建议署名：年代日审察( 检查、核实 )人员建议署名：年代日.精选文档附表 6-3-2( 批准更改登记事项 )登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人 ( 主要负责人 )全部制形式服务对象服务方式注册资本 ( 资本单位：万元 )诊断科目床位 ( 牙椅 )备注：主审人意见署名：年月日主管领导建议署名：年月日局长核批署名：年月日.精选文档附表 6-4( 四) 核发医疗机构执业允许证及归档、通告状况登记号：批准日期领证人署名领证日期联系地点电话发证人署名发证日期登记文件、证件、资料归档状况档案管理人员署名：年代日医疗机构登记通告登载状况记录记录人署名：年代日备注.
