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1、1抽搐的护理评估和观察要点评估抽出的发生时 间，持续时间，次 数，诱因，过程， 部位，性质及既往 史等。评估患者生命体 征，意识状态，有 无舌咬伤，尿失禁了解患者头颅影 像，电解质，脑电 图检查检查结果等 操作要点 立即移除可能损伤 患者的物品，放入 开口器，如有义齿 取出，解开衣扣， 裤带。取侧卧位，头偏向 一侧，打开气道，备好负压吸引器， 及时清除口鼻腔分 泌物与呕吐物。 加床档，必要时约 束保护，吸氧。遵医嘱注射镇静药 物，观察并记录用 药效果。抽搐时勿按压肢 体，观察患者抽搐 发作时的病情及生 命体征变化，并做 好记录。避免强光，声音刺 激，保持安静。 指导要点 告知患者及家属抽 出的
2、相关知识，寻 找并避免诱因。 告知患者及家属抽 出发作时应采取的 安全措施。 告知患者避免危险 的活动或职业。告知患者单独外 出，随身携带注明 病情及家人的卡 片。告知患者合家属切 勿自行停药或减 药。注意事项开口器上应缠纱 布/从磨牙处放入。 提高患者服药的依 从性。2疼痛的护理 评估和观察要点 评估患者疼痛的部 位，性质，程度， 发生机持续时间， 诱发因素，伴随症 状，既往史及患者 的心理反应；应用 疼痛评估量表评估 疼痛的严重程度。评估生命体征的变 化。了解相关的检查化 验结果。操作要点根据疼痛的部位协助患者取舒适体 位。给予安静，舒适环 境。遵医嘱给与治疗或药物，并观察效果 和副作用。
3、合理饮食，避免便 秘指导要点告知患者及家属疼痛的诱因或原因及 减轻和避免疼痛的 方法，包括听音乐，分散注意力等放松张力变化及是否有技巧。有移动性浊音等。注意事项了解相关检查结遵医嘱给予止痛药果。缓解疼痛症状时应操作要点注意观察药物疗效轻度水肿患者限制和副作用活动，严重水肿患3水肿的护理者取适宜体位卧床评估和观察要点休息。评估水肿的部位，监测体重和病情变时间，范围，程度化，必要时记录发展速度，与饮食，24H液体出入量。体位及活动的关限制钠盐和水分的系，患者的心理状摄入，根据病情摄态，伴随症状，治入适当蛋白质。疗情况，既往史及遵医嘱使用利尿约个人史。或其他药物，观察观察生命体征，体药物疗效及副作重
4、，颈静脉充盈程用。度，有无胸水征，观察皮肤完整性，腹水征，患者的营发生压疮及时处养状况，皮肤血供，理。指导要点卧床休息，减少机晨起餐前，排尿后体消耗。监测体重。高热患者给予物理保持病床柔软，干降温或遵医嘱药物燥无皱着。降温。操作时避免拖、拉、降温过程中出汗时拽、保护皮肤。及时擦干皮肤，随严重水肿患者穿刺时更换衣物，保持后延长按压时间。皮肤和床单清洁，4发热的护理干燥；注意降温后评估和观察要点的反应，避免虚脱。评估患者发热时降温处理30分钟间，程度及诱因，后测体温。伴随症状等。补充水份防止脱评估患者意识状水，鼓励患者仅是态，生命体征的变高热量，高维生素，化。营养丰富的半流质了解患者相关检杳或软食
5、。结果做好口腔护理。操作要点指导要点监测体温变化，观鼓励患者多饮水察热型。告知患者穿透气，棉质衣服，寒战时 应给与保暖。告知患者及家属限 制探视的重要性。 注意事项 冰袋降温时注意避 免冻伤 发热伴大量出汗者 应记录 24 小时液 体出入量。对原因不明的发热 慎用药物降温法， 一面影像对热型及 临床症状的观察 有高热惊厥史的患 儿，要及早遵医嘱 给与药物降温。必要时采取血培养 标本5压疮预防评估和观察要点 评估发生压疮的危 险因素，包括患者 病情，意识状态， 营养状况，肢体活 动能力，自理能力， 拍些情况及合作程 度等。评估患者压疮易患 部位操作要点 根据病情使用压疮 危险因素评估表评 估患者
6、 对活动能力受限或 长期卧床患者，定 时变换体位或使用 充气床垫或者采取 据局部减压措施 保持患者皮肤清洁 无汗液，衣服和床 单位清洁干燥，无 皱褶 大小便失禁患者及 时清洁局部皮肤， 肛周可涂皮肤保护 剂。高危人群的骨突处 皮肤，可使用半透 膜敷料活着水胶体 敷料保护，皮肤脆 薄者慎用。病情需要限制体位 的患者，采取可行 的压疮预防措施。每班严密观察并严 格交接患者皮肤状 况指导要点告知患者及家属发 生压疮的危险因素 和预防措施 指导患者加强营 养，增加皮肤抵抗 力，保持皮肤干燥指导患者功能锻炼。注意事项感觉障碍的患者避 免使用热水袋或冰 袋，防止烫伤或冻 伤。受压部位在解除压 力30分钟后
7、，压红 不消褪者，缩短变 换体位时间，禁止 按摩压红部位皮 肤。正确使用压疮预防 器具，不宜使用橡 胶类圈状物。6压疮的护理评估和观察要点评估患者病情，意 识，活动能力及合 作程度评估患者营养及皮肤状况，有无大小压疮口 IV期患者法。治疗疗程及输液速便失禁采取针对性的治疗指导患者加强营度对血管通路的影辨别压疮分期，观和护理措施，定时养，增加创面愈合响。察压疮部位，大小换药，清除坏死组能力。根据静脉炎分级标（长、宽、深）创织，选择合适的敷注意事项准评估静脉炎状面组织形态，潜行，料，皮肤脆溥者禁压疮I期患者禁止况。窦道，渗出液等。用半透膜敷料或者局部皮肤按摩，不操作要点了解患者接受治疗水胶体敷料宜
8、使用橡胶类圈状根据治疗要求，选和护理措施及效对无法判断的压疮物。择最细管径和最短果、和怀疑深层组织损病情为重者，根据长度的穿刺导管；操作要点伤的压疮需进步病情变换体位，保只管部位宜覆盖无避免压疮局部受压全面评估，采取必证护理安全。菌透明敷料，并注长期卧床患者可使要的清创措施，,根7静脉炎预防及护明制管及换药时用充气床垫或者采据组织损伤程度选理间。取局部减压措施，择相应的护理方评估和观察要点输注刖应评估穿刺定期变换体位，避法。评估患者年龄，血点及静脉情况，确免压疮加重或出现根据患者情况加强管，选择合适的导认导管通畅。新的压疮。营养。管型号，材质。直接接触中心静脉压疮I期患者局部指导要点评估穿刺部
9、位皮肤穿刺的导管时应带使用半透膜敷料或告知患者及家属压状况，血管弹性及灭菌无粉手套。水胶体敷料加以保疮的相关因素，预肢体活动度。输入高浓度，刺激护防措施和处理方了解药物的性质，性强的药物时宜选择中心静脉。肢体负重。多种药物输注时，告知患者穿刺部位合理安排输注顺敷料松动，潮湿或序，在两种药物之感觉不适时，及时间用等身液体冲洗通知医护人员。管路后再输注另一注意事项种药物。选择粗直，弹性好，出现沿血管部位疼易于固定的血管，痛，肿胀或条索样尽量避开关节部改变时，应停止输位。液，及时通知医生，合理选择血管通路采取必要的物理治器材，及时评估，疗或局部药物外敷处理静脉炎。等处理。湿热敷时，避开血根据静脉炎的
10、处理管穿刺点，防烫伤。原则实施护理，必8吸氧要时拔出导管进行评估和观察要点导管尖端培养。评估患者的病情，指导要点意识，呼吸状况，告知患者及家属穿合作程度及缺氧程刺部位皮肤清洁，度。干燥，避免穿刺侧评估鼻腔状况：有无鼻息肉，鼻中隔擅自调节氧流量，偏曲或分泌物阻塞注意用氧安全。等根据用氧方式，知动态评估养料效果道有效呼吸。操作要点注意事项严格掌握吸氧指保持呼吸道通畅，征，选择适合的吸注意气道湿化。氧方式。保持吸氧管路通正确安装氧气装畅，无打折，分泌置，管道或面罩连物堵塞或扭曲.接紧密。面罩吸氧时先调节根据病情调节合适好氧流量再与患者的氧流量。连接，停氧时先去用氧的过程中密切下鼻导管或面罩，观察患者
11、呼吸、神在关闭氧流量表。志、氧饱和度及缺吸氧时先调节好氧氧程度改善情况流量与患者连接，等。停氧时先取下鼻导指导要点管或面罩，在关闭向患者解释用氧的氧流量表。目的，已取得合作。注意用氧安全，尤告知患者或家属勿其是使用氧气桶给氧时注意防火，防 油，放热，防震。 新生儿吸氧应严格 控制用氧浓度合用 氧时间。评估和观察要点 评估患者的病情， 意识，咳痰能力， 影响咳痰的因素， 合作能力 观察痰液的颜色性 质、量、气味、与 体位卧位的关系 评估肺部呼吸音情 况 操作要点 有效咳嗽 协助患者去正确体 位，上身微向前倾 缓慢深呼吸数次 后，深吸气至膈肌 完全下降，屏气数 秒，然后进行 23 声短促有力的咳
12、嗽，缩唇将余气尽 量呼出，循环做 23 次，休息或正 常呼吸几分钟后可 在重新开始。 扣击或震颤法 在餐前 30 分钟或 餐后 2 小时进行 根据患者病变部位 采取相应体位 避开乳房，心脏和 骨突（脊柱、胸骨 肩胛骨）部位 扣击法：扣击时五 指并拢成空杯状， 李勇腕力从肺底由 下向上、由外向内， 快速有节奏地叩击 胸背部。震颤法：双手交叉 重叠，安在胸壁部， 配合患者呼气时自 下而上震颤、震动 加压。震动排痰仪:根据患 者病情、年龄选择 适当的振动的频率 和时间，振动时有 慢到快，由下向上、 由外向内。体位引流餐前12小时或餐 后2小时进行。根据患者病灶部位 和患者的耐受程度 选择合适的体位。
13、引流顺序：先上叶， 后下叶；若有二个 以上炎性部位，应 引流痰较多的部 位。引流过程中密切观 察病情变化，出现 心律失常、血压异 常等并发症时，立 即停止引流，及时 处理。辅以有效咳嗽或胸 部叩击或震颤，及 时有效清除痰液。指导要点告知患者操作的目 的、方法及注意事 项。告知患者操作过程中配合的方法 注意事项 注意保护胸、腹部 伤口，合并气胸、 肋骨骨折时禁做叩 击。根据患者体型、营养状况、耐受能力， 合理选择叩击方 式、时间和频率。 操作过程中密切观 察患者意识及生命 体征变化10气管插管评估和观察要点 评估患者的病情、 意识、有无活动义 齿，呼吸道通畅程 度及既往病史。 评估负压吸引装置
14、是否处于备用状 态，备齐插管用物 及急救药物等 观察生命体征，学 氧饱和度，双侧呼 吸音及胸廓运动情 况 评估口鼻腔状况， 选择合适型号的导 管。操作要点取下活动义齿，观 察牙齿是否松动并 做妥善固定，清除 口，鼻腔分泌物， 经鼻插管还需检查 鼻腔有无堵塞，感 染，岀血，鼻中隔 是否偏曲 检查气管导管气囊 是否漏气，润滑导 管前半部。将患者至于正确体 位，充分开放气道。 插管成功后，迅速 拔除管芯，向气囊 内充气。放入牙垫或通气 道，固定导管，听 诊呼吸音，检查气 道是否通畅，清理 气道，连接呼吸机 或简易呼吸气囊。 观察导管外露长 度，做标记，并记 录。摆好患者体位，必 要时约束患者双 手。做胸部X线检查， 确定插管位置，观 察有无口腔，牙齿 损伤。指导要点告知患者或家属气 管的目的、过程和 潜在并发症，取得 其合作。注意事项选择患者合适型号 的气管导管，管芯 内端短于导管口 11.5cm。儿童气
