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1、附表1： 卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 报告时间： 年 月 日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2.信息内容：对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述。附表2： 卫生监督协管巡查登记表机构名称 年度： 年序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。附表3： 农村集中式供水单位卫生巡查登记表被检查单位名称： 负责人： 地 址： 电 话： 检查项
2、目检查内容检查情况备注卫生许可证有无有无卫生许可证有 无时效是否过期是 否供管水从业人员健康证有无健康证有 无健康证是否过期是 否卫生管理（卫生制度、档案）有无专职兼职卫生管理人员有 无有无卫生制度有 无有无突发事件应急报告登记制度有 无有无水厂卫生管理档案有 无卫生设施消毒设施（设备）有无消毒设施(名称)有 无消毒剂、涉水产品消毒剂、涉水产品有无批件并符合卫生要求有 无蓄水池或水塔是否定期清洗消毒并有清洗记录是 否水质消毒和自验管网水末梢水水质有无水质检测记录及游离性余氯测定记录有 无有条件的可开展消毒剂检测指标检测出厂水水质有无水质自检记录及游离性余氯测定记录有 无有条件的可开展消毒剂检测
3、指标检测被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查员（签字）： 巡查时间： 年 月 日 附表 4： 城市二次供水单位卫生巡查登记表被检查单位名称： 负责人： 地 址： 电 话： 检查项目检查内容检查情况备注卫生许可证有无有无卫生许可证有 无时效是否过期是 否从业人员卫生健康证有无健康证有 无健康证是否过期是 否卫生管理（卫生制度、档案）有无专职兼职卫生管理人员有 无有无卫生制度有 无有无突发事件应急报告登记制度有 无有无卫生管理档案（齐全）有 无卫生设施消毒设施有无消毒设施（名称）有 无使用消毒剂消毒剂有无批件并符合卫生要求有 无二次水箱是否定期清洗消毒并有清洗记录是 否水质消毒检验二次
4、供水水质有无消毒记录及游离性余氯测定记录有 无被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查人员（签字）： 巡查时间： 年 月 日 附表5： 学校饮用水卫生监督检查表学校名称： 负责人： 地 址： 电 话： 内容要求检查情况备注饮用水卫生集中式供水、二次加压供水或自建设施供水有卫生许可证是 否建立健全供水卫生管理制度是 否有预防水污染事件发生的应急预案是 否集中式供水或自建设施供水有水质净化消毒设施，并运转正常是 否涉水产品有有效涉水产品卫生许可批件是 否供水人员持健康证明上岗（健康体检1次/年）是 否有有效的水质检验报告单是 否水质监测频率符合当地规定要求(2次/年）是 否蓄水设施定期清洗
5、消毒，并有记录(至少1次/年)是 否水源或蓄水池周围保持良好的卫生状况水源周围30米内、蓄水池周围10米内无污染源是 否桶装水饮水机定期清洗消毒，并有记录（至少1-2次/学期）是 否索要桶装饮用水生产厂家许可证、检测报告资料。是 否有储存桶装饮用水专用房间。是 否被检查人（签名）： 检查人员（签名）：年 月 日 年 月 日 附表6： 学校传染病防控监督检查表学校名称： 负责人： 地 址： 电 话： 项目要求检查情况备注组织管理建立校长为第一责任人制度是 否有传染病防控管理组织是 否传染病防控工作纳入学校年度工作计划是 否有传染病疫情报告制度是 否有晨、午检制度是 否有学生因病缺勤登记报告制度是
6、 否有新生入学接种卡、证查验制度是 否防控工作寄宿制或600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术人员是 否600名以下非寄宿学校配备保健教师是 否寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室是 否卫生室应取得医疗机构执业许可证是 否卫生技术人员有医师资格证书、护士资格证书等资格证明是 否卫生室建筑面积应大于40平方米、保健室建筑面积应大于15平方米是 否有专（兼）职传染病疫情报告人员是 否有传染病登记记录是 否有晨检记录是 否有因病缺勤登记记录是 否有新生入学接种卡、证查验登记薄是 否每年对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案是 否与当地疾病预防控制部门信息沟通通畅是 否因校方责任
7、发生传染病暴发流行是 否宣传教育学校卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训是 否开设健康教育课，传染病防控作为内容之一是 否有以校园网络、广播、板报、画报、宣传单等形式宣传传染病防控知识是 否被检查人（签名）： 检查人员（签名）：年 月 日 年 月 日9附表7： 医疗服务卫生巡访登记记录检查项目检查内容检查情况备注许可证有无是否持有医疗机构执业许可证是 否时效医疗机构执业许可证是否过期是 否医师执业证书有无是否持有执业证书 是 否时效是否过期，是 否是否跨地点执业是 否乡村医生执业证书有无是否持有执业证书 是 否时效是否过期是 否是否跨地点执业是 否护士执业证书有无是否持
8、有执业证书 是 否时效是否过期 是 否是否跨地点执业是 否医疗广告有无是否持有医疗广告审查证明是 否时效是否过期是 否一致性宣传内容是否与审批内容一致是 否备案外地医疗机构在本地开展宣传是否在当地卫生局备案是 否单采血浆许可有无是否持有许可证是 否时效是否过期是 否备案在当地开展单采血浆是否经省级行政部门备案是 否机构名称： 负责人： 场所地址： 电 话： 注：如在农村集市、城乡结合部发现无证行医游医、牙医应当在备注中注明。被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查人员（签字）： 巡查时间： 年 月 日 附表7： 医疗机构传染病防控巡查登记表被检查机构名称： 法人（负责人）： 地址： 联系人： 联系电话： 检查项目检查内容检查结果备注传染病疫情报告传染病报告部门及负责人有 无门
