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1、物体打击事故疏于检查 房檐水泥脱落 砸伤操作工 一、事故经过2003年2月21日10时30分左右，某厂生产车间一名操作工正在现场巡检时，被脱落的厂房檐水泥砸在肩上，造成操作工轻伤。二、事故分析1、春季风大、厂房檐水泥风化严重、起皮脱落，造成这起物体打击事故。2、生产车间没有结合季节特点、车间现场特点，组织安全检查，没有及时发现生产环境的潜在危险，促使事故发生。三、事故教训及防范措施1、车间日常的安全检查应结合季节特点、装置特点，认真组织安全隐患的排查，并及时消除和控制安全隐患。2、加强对员工的安全知识、装置基本知识的教育，确保员工掌握每天巡检路线上的危险，提高防范意识和反事故能力。火灾爆炸事故
2、违章操作水洗塔爆鸣三人灼伤 一、事故经过2003年5月23日13:30时左右，某检修公司检修人员在一生产车间水洗塔进行更换出口管线作业，生产车间化工在现场监护，13:56时在填装铁拉西环过程中发生爆鸣，将正现场作业的检修公司两人及生产车间在场监护的化工面部灼伤。二、事故原因1、水洗塔充装填料距反洗结束，时间间隔两小时，水中CO+H2析出与塔内空气形成爆炸性混合气体,在向塔内填加铁质拉西环时，铁质拉西环相互碰撞产生火花，引起水洗塔内爆鸣。2、生产车间在检修前的工艺处理未按岗位工艺技术规程规定执行，与系统隔绝方式未采用加盲板法。3、检修人员作业前没有按预定的风险削减措施逐项确认、落实。4、间隔两小
3、时重新作业，没有重新进行动火分析。三、事故教训及防范措施1、落实各级人员职责，检修作业要严格执行工艺规程、安全技术规程等规章制度。2、规范作业，严格执行“书票证”制度，检修前要对安全防范措施逐项确认、落实。作业不。3、要加大对现场安全监督检查力度，坚决制止“三违”现象。4、加强员工安全责任意识的教育，确保员工组织作业或参与都能“知责、尽责、执责”。违章交叉作业酿成火险一、火险经过2004年5月28日16:35时，某检修公司在一生产车间安装管线，当进行到生产车间一管廊柱时，由于风向变化，致使位于上风向安装管线的打磨作业的火花引燃了下风头的置换放空气，酿成火险。经现场人员及时处理，没有造成任何人员
4、受伤和财产损失。二、原因分析1、生产车间进行系统置换的不合格气体在打磨作业周围2.5米处放空，没有通知施工单位停止动火作业。2、生产车间生产主管领导、工艺技术管理人员、生产值班长对置换作业现场的交叉作业情况不清。3、双方看火人对周围环境掌握不清，没有尽到看火人职责。三、吸取教训及防范措施：1、要落实各级人员安全生产职责，进一步完善现场作业管理，做到在保证安全的前提下，实施各项检维修作业和基建作业。2、指挥作业的各级人员要深入现场靠前指挥，对交叉施工作业做好各类事故预案，认真落实现场施工安全措施。3、加大对现场的安全监督力度，全面掌握和有效控制现场各项作业。异丁醛储罐闪爆指挥失误 烧伤两人一、事
5、故经过某生产装置停车检修及更换催化剂期间，于8月17日晚19:30时，在没有分析罐内是否置换合格的情况下，联系检修人员打开异丁醛储罐人孔。打开人孔后，发现罐内有残存物料，车间决定在次日早上处理。8月18日凌晨2时15分左右，异丁醛储罐人孔处发生闪爆，生产主任指挥现场人员处理，封堵人孔。在封堵人孔时，储罐再次发生闪爆，火焰从人孔法兰间隙串出，造成两名烧伤。二、原因分析1、车间对异丁醛储罐做检修前处理的置换方案有漏洞，置换用介质及方法存在问题，造成罐内液体残留。2、在拆开异丁醛储罐人孔前，没有按检修方案进行取样分析，打开人孔端盖后，罐内残存异丁醛的挥发，与空气中的氧反应，放热，并达到闪爆条件而发生
6、闪爆3、打开人孔后，发现异丁醛储罐内存有异丁醛残液，未及时妥善处理，并在闪爆后采取了错误的封堵人孔的做法。三、事故教训及防范措施1、要严密制定罐体清洗置换方案，并严格执行。2、要加强对员工应急处理能力的训练，加强对员工基础安全知识、装置基本安全知识的培训，使员工掌握装置物料特性，能及时、正确处理突发事件。违章操作造成装置爆炸致三死三伤一、事故经过2004年12月30日12时35分左右，某装置当班班长在接替当班操作工监盘时发现气化炉内温指示表高达1800（正常指标为1380），在向值班长报告后，对气化炉试图进行降温操作无效，通知工厂调度室同意后对气化炉停车，并向气化炉充氮气降温，停原料油泵。在处
7、理过程中，14时20分左右，2终洗塔突然发生爆炸，将正在气化工号厂房内一楼作业和在三楼准备作业的两名员工崩伤，飞溅的物体将在室外的一名劳务工撞伤。三人在被送往医院后，经抢救无效死亡。另外二名在厂房内准备作业的检修工人受重伤,还有一名在室外的员工被物体击伤。（二）事故原因直接原因：1、当班主操作工虚填假记录，长达3小时没有采取监控和调节措施，导致炉内温度过高，系统严重过氧。在处理过程中，1#终洗塔中的裂解气（一氧化碳、氢气）逐渐通过止逆阀进入2终洗塔内，与2#终洗塔内已积存的大量过剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并达到爆炸极限。2、当班班长未按岗位操作法规定，经常检查工艺纪律执行情况，在气化炉超温
8、的3个小时内没有查看工艺控制指标的执行情况及记录的准确性，未能及时发现气化炉超温的严重问题，导致事故发生。3、车间工艺管理要求不严，执行上级有关安全管理规章制度不坚决，对重要的工艺参数监督检查不到位。4、车间没有认真执行有关不得抽调关键岗位人员从事其他工作的规定，抽调此岗位人员做其他工作，造成气化炉岗位值岗人员少。5、车间对设备性能及工艺流程不熟，对气化炉内部过氧引起的后果不清楚。6、工厂对某些工艺管理要求不严，从严安全管理不精细，有忽于管理和监控的问题。三、吸取的教训及采取的措施1、要定期开展安全生产大检查，全面查找事故隐患，做到及时迅速彻底整改。2、进一步强化员工教育，提高全员的责任意识，
9、加强员工技术业务和操作技能的培训。3、对岗位操作法进行深入研究，进一步完善异常情况下的操作和处理手段，补充非正常情况时的处理方案。4、进一步加强生产工艺的管理，强化工艺纪律、操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考核制度。合理安排岗位定员，在任何情况下必须保证要害岗位的人员在岗率。5、发动职工识别生产装置和岗位的风险，严格制定并落实风险削减和控制措施，编制出事故应急预案并做好实际演练工作，提高员工的应急处理能力。6、进一步加大安全投入，完善安全监控措施。灼烫事故违章操作慌乱处理造成灼伤事故一、事故经过2003年11月20日10:00时，某厂生产车间浓硝酸工段酸库的一名岗位操作工，在装车过程中没有及
10、时对槽车进行检尺，造成槽车罐口向外溢酸。未穿戴任何防酸防护用品，慌乱处理地面的酸液，将左脚面、双腕以及脸局部灼伤。当班班长在协助其处理过程中，亦未穿戴任何防酸防护用品，不慎左脚踩入排水沟将左脚灼伤。二、事故原因1、岗位操作人员在离岗时没有联系班长顶岗或停止装车，至使检尺不及时而溢酸。2、在处理溢酸过程中，二人自我保护意识不强，没有穿戴好劳动保护用品，造成灼伤。三、事故教训及防范措施1、增强员工遵章守纪的自觉性，把安全防范、执行规章制度提高到法律高度来认识，杜绝违章作业。2、对一些日常“三违”现象要严肃处理，不能姑息迁就，工伤不等于功臣事故概况2003年1月3日19时10分，胜利石油管理局河口社
11、区西区锅炉房3号热煤气发生炉在调试运行期间发生爆炸重大事故，造成6人死亡，3人轻伤，直接经济损失43. 5万元。事故设备为BG3.0-3Q型煤气发生炉，是生产煤气的定型产品，夹套式反应容器，炉体水夹套内径为3000mm，外径为3400mm，炉体承压部位3656mm，夹套内介质是煤水混合物，设计压力0.3MPa，通过燃料煤在煤气发生炉炉膛内氧化，还原反应产生CO、H2等可燃气体作取暖锅炉燃料。煤气发生炉爆炸后，夹套内板从顶部撕开并向下翻转180。炉体下部与锥形灰斗连接处断裂，分离成两部分。煤气发生炉进风口防爆片破裂，炉体夹套上的人孔盖打飞，煤气管至旋风分离器处上部管道上的方形人孔盖炸飞。(一)事
12、故原因分析热煤气装置在调试试运行阶段，因故障处理不当，导致煤气发生炉夹套内壁上顶板处使用温度超温，引起煤气发生炉夹套内壁上顶板材料强度下降发生开裂，是造成这起事故的直接原因。17时左右，煤仓下煤不畅，煤气出口温度偏低，调试人员在装置出现异常时未果断停炉，而采取人工捅煤的方式处理，因煤层变薄，局部烧穿引起偏烧，导致内套局部直接受火焰燃烧，同时，操作人员严重违规，关闭汽包蒸汽出口阀门，导致煤气发生炉膛内燃层厚度加大。炉膛温度升高，炉膛出口温度达600C，超过最高允许温度50C以上，造成煤气发生炉夹套内壁卜顶板处材料使用温度超温，强度下降，导致发生开裂。煤气发生炉炉体下支座与锥形灰斗连接环焊缝焊接质
13、量差是造成事故扩大的主要原因。经计算，正常情况下，0.3MPa的蒸汽进入炉膛后，通过爆破窗、煤气出口管路和下煤孔、出渣装置等处的泄放，压力会迅速降低，炉膛不至于发生爆炸。由于炉体下支座与锥形灰斗连接环焊缝焊接质量差，在煤气发生炉水夹套内套开裂，蒸汽进入炉膛使炉膛内压力升高的情况下，引起此处焊缝开裂，炉体爆炸分离为上、下两部分。上部分炉体在过热水迅速汽化的作用下上冲，导致在3、4层炉体周围操作的人员伤亡，是事故扩大的主要原因。（二）重要原因：1. 实施该工程的创新公司，在热煤气工程科研、设计、施工过程中管理混乱，导致工程质量差。管道设计、煤发生炉安装的分包单位均无资质。整套系统存在多处不符合规定
14、的缺陷：控制系统没有自动给水装置，蒸汽调节阀设计、安装不合理，储煤仓角度小造成下煤不畅，煤气站汽水管路设计不合理。2. 煤气发生炉炉体水夹套顶部存在汽相空间，断口部位钢材组织不连续。造成汽相空间的原因是：热煤气装置控制系统没有自动给水装置，水位报警装置设置不合理，导致运行时因缺水而使该部位存在汽相空间；煤气发生炉的设计结构在炉体水夹套内的集汽管口平面与水夹套顶板之间存在间距，导致运行时该部位存在汽相空间。由于汽相空间的存在，在炉膛出口煤气温度超温的情况下，金属不能得到有效冷却而致破裂。3. 社区在工程建设中管理制度不落实，施工管理混乱，致使工程质量差。(三)预防同类事故的措施1. 管理上加大执法力度，杜绝非法设计、安装，对产品制造焊接质量严格把关。2. 加强煤气发生炉安全附件的研究，保证及时调控，特别是要有安全可靠的温度联机控制系统。3. 设计煤气发生炉及其管路、煤仓等应充分论证，保证达到使用技术要求。4. 调试人员要有严格的岗前培训，持证上岗，果断处置。
