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1、2008年适宜技术推广应用讲座之二改良心肺复苏术江苏省苏北人民医院 夏仲芳 目前有近二十种心肺复苏术，其中有些改良复苏术已经被放弃，有少数还未最终定论，新的复苏术还不断出现，现介绍几种改良心肺复苏术。1 插入性腹部加压心肺复苏术（IAC-CPR）插入性腹部加压心肺复苏术是由美国Ralson在1982年提出的，该方法需要两人操作，一人进行标准的胸外按压，另一人双手放在中下腹，在胸部放松期间，按压腹部，胸腹按压比1:1，腹部按压频率通常在80次/分100次/分。腹部按压压力限制在100mmHg150mmHg。其机制是在放松期按压腹部，一方面使动脉血产生返流，提高动脉舒张压，另一方面，使静脉回流增加
2、，升高右房压。两者的升高程度决定其复苏效果。1994年Babbs对此在其综述中建议，应该在按压部位、按压面积、按压时间和按压力上进行改进，其目的是在提高舒张压的同时尽可能减少右房压的升高程度，从而增加冠脉灌注压，改善复苏成功率。2003年，kern等对IAC-CPR中的矛盾结果， 进行一项探索实验,他们发现IAC-CPR手并排组， IAC-CPR手重叠组和STD-CPR组收缩相似，舒张压IAC-CPR明显高于STD-CPR，24小时存活率方面，统计上没有差异，但IAC-CPR手重叠组有好于其它两组的趋势,因此他们支持Babbs提出的建议。2005年， Babbs继续在计算机模型中来研究IAC-
3、CPR的按压频率，在按压频率从20次/分100次/分之间进行模拟，发现最佳的按压频率为40次/分50次/分，按压频率增大，胸腔内心血管顺应性下降，腹部按压静脉血回流受阻，IAC-CPR的效能降低，而且胸腹交替按压，它们之和与80次/分100次/分的推荐胸部按压频率一致。他认为，IAC-CPR的研究结果目前出现矛盾，不能说是该方法客观上无效，而是需要更多的研究，之一就是做好胸腹部按压。多年的实践表明实际上难以做到。2 充气背心复苏术（VEST-CPR或A-CPR）VEST-CPR是在1979年据胸泵学说提出的，是用带状气囊环绕胸部，在主机的控制下对整个胸部节律性充气加压。按压频率为60次/分，按
4、压放松比为50%。美国霍普金斯大学对其作了系统研究，该方法产生的动脉收缩压是目前最高的，冠脉灌注压是STD-CPR的两倍多。2002年，美国Revivant公司对HB-CPR装置进一步改进，产生出AutoPulse装置。以电动代替气动力，步进电机转动，拉紧或放压力分布带，产生胸部的按压和放松过程（A-CPR）。2004年Halperin等人在猪模型上将A-CPR与标准的心肺复苏术自身对照（n=10），结果A-CPR血流动力学效果更加明显，脑血流量也有了明显的提高。2004年，Timerman 等人进行的一个31病人院内临床试验报道，A-CPR与STD-CPR相比，动脉收缩压，冠脉灌注压明显升高
5、，心肌血流和脑血流也明显增加。2005年，San Francisco消防部门在院外进行A-CPR短期存活率的研究，A-CPR组明显好于STD-CPR。2006年，Fumiaki等人的动物实验显示，自主循环恢复率，A-CPR明显高于STD-CPR， A-CPR组神经功能都得到了很好的恢复， STD-CPR中50%的动物神经功能受到严重的损伤。2007年，Krep等在院外评估A-CPR的有效性、安全性和实用性。具体方法是46个患者被研究，25个患者自主循环恢复（54.3%），其中18个患者送入ICU（39.1%），最后10个患者出院。安装准备好装备的平均时间为4.75.9 分钟。使用该设备的患者没
6、有发现损伤。3 主动按压放松心肺复苏术（ACD-CPR）主动按压放松心肺复苏术是由Cohen、Tucker和Lurie在病人家属的启发下，1992年提出的，丹麦公司研制出了手持吸盘。主动按压放松心肺复苏术工作原理是将硅橡胶真空杯置于病人胸骨中下1/3交界处，垂直按压其胸廓，产生前向血流，主动放松时手持圆形柄主动上提，吸盘拉起胸壁，胸廓扩张，使胸内负压增加，降低右房压，冠脉有效灌注压(CPP)改善，又增加静脉回流，心脏前负荷增加，每搏量增加，收缩压升高，从而提高复苏成功率。1992年Cohen等首次进行ACD-CPR的动物实验，结果发现ACD-CPR显著提高主动脉收缩压和冠脉灌注压，有舒张压升高
7、而右房压下降的趋势。自从Cohen、Tucker和Lurie的开创性研究以来，关于ACD-CPR的研究在全世界发表的文章不下200篇，其结果是不管在血流动力学还是存活率方面，存在两方面的意见，但认为ACD-CPR是明显有效的占绝大部分，实际上这也印证了胸内负压的重要性。2005年， Rubertsson等人在猪模型上比较了手动按压和LUCAS按压的的脑血流和ETCO2等指标，实验结果显示， LUCAS按压能明显改善脑血流和心输出量，这一结果有力支持在临床上进一步评价这一装置的有效性和可行性。2005年，Steen等使用LUCAS进行了一项院外临床试验，结果发现有被目击的心脏骤停患者在15分钟之
8、内进行LUCAS操作，初试节律是室颤者有25%存活30天，初试节律是心电静止者有5%存活30天，如果开始接受LUCAS的时间超过15分钟，不能存活30天。4 吸气阻力阀（ITV或ITD）与吸气阻力阀结合其它复苏术1995年，Lurie在为了提高ACD-CPR的血流动力学效果，提出了吸气阻力阀。吸气阻力阀（ITV或ITD）是一单向阀，在呼气时或正压通气时，该阀不起作用，但在吸气时，由于阻力阀使得吸气阻力增大，提高胸内负压，增加静脉回流。吸气阻力阀配合ACD-CPR进一步提高胸内负压，促进静脉血回流，加强ACD-CPR的复苏效果。后来应用到STD-CPR，它是唯一定为Class IIa 的改良复苏
9、方法。ACD-CPR结合吸气阻力阀：1995年Lurie在猪模型将ACD加吸气阻力阀与单独ACD-CPR比较，结果改良的方法可显著增加冠脉灌注压。2000年，Plaisance等人进行院外临床试验，将ACD-CPR加吸气阻力阀与单独ACD-CPR比较，前者能明显提高病人的ETCO，升高了舒张压和冠脉灌注压，降低了胸内压，提高了CPR效能。2003年Woldke等人在德国对210例院外病人进行试验，ACD-CPR+ITV与STD-CPR相比能明显提高病人自主循环恢复率、1小时存活率、24小时存活率。2004年，Plaisance等人进行了另一个院外临床实验，ACD+ITV（sham）(n=200
10、)和ACD+ITV (active) (n=200)，ACD+ITV (active)能明显提高24小时存活率、自主循环恢复。2005年Plaisance等人的一个ACD-CPR+ITV与面罩或气管插管结合的临床试验显示，ITV与两者结合时，都是非常有效的，因此在基本生命支持阶段，ITV用于呼吸面罩是可行的。可见，通过长期的大量的研究观察，吸气阻力阀与ACD-CPR联合，能够促进血液循环，加强ACD-CPR的复苏效果提高复苏成功率。STD-CPR结合吸气阻力阀: 1998年，Lurie等人在研究STD-CPR结合吸气阻力阀对重要器官血流的影响时发现，吸气阻力阀能有效改善心脑等重要器官的局部血流
11、，改善复苏效果。2005年Pirrallo等人在院外试验研究中发现，STD-CPR+ITV组显著提高了病人的收缩压和舒张压，尤其是收缩压，几乎是STD-CPR组的两倍。2005年Aufderheide等人的一个随机盲法临床试验显示，STD-CRP+ITV改善了24小时复苏率。事实证明，在复苏效果欠佳的STD-CPR复苏术，与吸气阻力阀结合，也能改善复苏效果，吸气阻力阀的的循环增强作用得到进一步证明。2007年，Herff等进行了一项动物实验，在ACD-CPR组，ACD-CPR+ITV组,STD-CPR组和STD-CPR+ITV组等四组中，各组分别进行胸部按压5分钟，观察有ITV组和无ITV组的
12、动脉血氧饱和度。结果发现有ITV组的动脉血氧饱和度下降很明显，同时对肺组织进行CT扫描，记录肺密度值，有ITV组的肺密度值比无ITV组的肺密度值要高。30分钟恢复期后，各组动脉氧分压和肺密度值无差别，所以使用吸气阻力阀导致肺功能的损坏。5 胸腹主动按压放松复苏术(PTACD-CPR)胸腹主动按压放松复苏术在1997年由Wang Chun Tang和Max Harry Weil提出的。为了一个抢救人员能独立实施，设计一种名为Life-stick的装置。它由一个主支架连接两个按压吸盘组成，一个用于按压胸部，一个用于按压腹部。单人双手持手柄即可进行操作，操作者手持两边的手柄交替主动按压和放松胸腹部。
13、Wan Chun Tang等采用室颤猪模型上进行动物实验，将PTACDCPR与STD-CPR相比PTACD-CPR明显改善冠脉灌注压、胸内负压和呼气末二氧化碳分压，且明显改善48小时生存率和神经学结果。2000年Wenzel等在同样的动物模型上，观察心肌和脑血流，PTACD-CPR较STD-CPR能明显提高冠脉灌注压、脑灌注压、ETCO2、左室心肌血流和脑血流。2001年Arntz等人进行一个院外临床试验，PTACD-CPR与标准心肺复苏术相比较，病人存活率没有改善。2002年Kern等进行Lifestick与通气结合的动物实验，显示胸部按压频率60次/分，5：1同步通气频率在优化血流动力学效
14、果和通气方面是最好的，这些实验数据对指导Lifestick临床研究是非常重要的。最近几年没有这方面的动物实验和临床试验报道。2006年，Babbs对PTACD-CPR的胸腹按压波形进行计算机模拟，实验证实，按压频率为80次/分，工作周期为50%，可产生几乎最大的全身灌注压为60mmHg 和前向血流为 3.8 L/分，这是标准心肺复苏术的1.53倍。6 胸骨按压配合胸廓束带同步加压法（SST-CPR）2001年南韩Sung Oh Hwang等人提出一种方法命名Simultaneous sternothoracic cardiopulmonary resuscitation(SST-CPR)，装置
15、包括一个胸骨按压活塞和环绕胸廓的束带。当活塞加压于胸骨时，束带被拉紧加压给胸廓，一方面通过胸廓对心脏按压，另一方面束带对胸廓加压，胸腔内压增加来帮助心脏射血，起胸骨按压和充气背心两种效果。该方法将“心泵”和“胸泵”机制结合起来。2001年Sung Oh Hwang等人进行动物实验，与STD-CPR相比，SST-CPR明显提高动脉收缩压、舒张压、有效灌注压和ETCO2，还发现SST-CPR的舒张早期，右房压低于0mmHg。2002年Sung Oh Hwang等人有对其短期生存率进行动物实验，SST-CPR较STD-CPR提高了短期生存率。2006年，SST-CPR装置发展成一种更简易装置Life
16、Blet装置，该装置具有宽的束带和按压侧翼，从而产生更好的按压效果，它容易携带，可用于基本生命支持阶段以及适合于非专业复苏人员使用等有点。血流效果比STD-CPR要好。7 水平振荡复苏术（periodic Gz acceleration CPR, pGz-CPR）2000年，Adams等人设计出一种新型的无创通气装置，此装置主要有一平台和驱动部分组成。平台运动由正弦波发生器控制的电机驱动，平台运动频率为1Hz15Hz,位移1厘米3厘米，改变往返运动的频率和加速度可以在人体内沿脊柱轴线产生周期性正弦作用，来进行人工通气。pGz运动时可以产生胸廓和腹部的反常运动，向脚方向的减速和向头方向的加速运动产生吸气，从而造成吸气时腹压增加，胸腔压力降低，并产生一定的胸内负压。pGz的血流动力学机制是对血管壁产生的剪切力促使舒血管物质的释放产生舒张血管效应，增加毛细血管的血流量。在心脏pGz可产生小的压力差，这种
