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1、龙口市人民医院医保控费管理制度一、医保控费管理（一）成立医保基金管理工作领导小组，由院长领导，医务科、医保科、财务科、药事管理科及相关科室等多部门合作，根据医保定额对各科室实行定额管理，实行综合性控费措施。（二）医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治、合理检查、合理用药，严禁分解检查及住院。（三）医务科及药事管理科加强控制不合理用药，控制药费增长，加强对“大处方”的查处。（四）医保科每月监控各科室数据，对住院时间长、费用高的患者重点监控，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控，及时沟通，将检查的问题直接反馈给相关科室，限期整改，并酌情处罚。（五）医保科利用信息系统实时监控
2、全院医保病人费用、自费比例、报销比例及超定额指标，查阅患者的费用明细，发现问题及时与科主任沟通，每月通报全院各科室总费用及超定额费用，对超定额者督促改进并给予适当的经济处罚。（六）手术科室尽量减少使用一次性高消耗材料，高耗材及医保限价材料使用前应严格实行告知签字制定，并且使用数量应与病程记录、材料标签相符，因未告知未签字及数量不符等引起的纠纷由各科室承担。（七）实行严格的奖惩管理制度。医院每年对各临床科室进行年终考核评比，对费用情况、服务质量、日常考核情况等进行考评，对成绩显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报表扬。对日常及年终检查发现的违规行为，视情节轻重给予责任人及科室经济处罚。二、考核奖惩建
3、立长效考核奖惩机制，奖优罚劣，持续改进。医保办根据烟台市基本医疗保险协议定点医疗机构管理考核办法对医院的医保工作进行考核，每月总结予以公示。科室主要考核内容：药占比；目录外项目占医疗费用比例；平均住院人次费；平均床日费；平均住院日；重复住院次数；报销比例；科室医保工作质量考核细则；转诊率；各项签字；在院率。三、奖惩办法（一）对每月医保制度执行好、各项指标达到烟台市基本医疗保险服务协议要求科室给予表扬。未达到服务协议要求科室给予警示。（二）对每季度无严重违规现象且报销比例达到烟台市基本医疗保险服务协议要求的科室，给予经济奖励，未达到服务协议要求的科室给予相应经济处罚并通报批评。（三）年终评选医保
4、工作先进科室。四、医务人员考核内容：（一）对以下违规现象每次给予责任人20元经济处罚及扣绩效分2分，同时承担所造成的不良后果。1、各环节未按规定核对患者身份，造成误报、错报的2、重复收费、虚假收费的，医师医嘱下达不规范与费用明细不符的。3、医师使用目录外药品或诊疗项目未签署自费协议的，未按规定进行限病种药品申请的。4、责任心不强转、记帐收费失误造成结算错误的5、出院带药超量的6、市医保稽核反馈违规的7、未及时完成病历或虚假病历的（二）未按规定转诊导致的纠纷及费用由责任医师承担。（三）对统筹病种把关不严或模糊、涂改病历造成不良后果的，由责任人承担误报、错报费用，同时承担龙口市社保中心给予的相应处
5、罚。（四）科室管理不到位，出现挂床住院现象，一次给予责任科室100元经济处罚。（五）科室管理不到位，出现冒名顶替、骗保现象造成不良后果的，查实后每例给予责任科室500元经济处罚，取消责任医师6个月定岗医师资格，同时承担龙口市社保中心给予的相应处罚。（六）其他违反医保规定，视情节轻重给予责任人20-100元经济处罚，同时承担所造成的其他不良后果。因科室负责人管理不到位，导致严重后果或一个科室连续出现3次以上（含3次）违规现象，给予科室负责人一次性经济处罚100元。因医德医风问题造成患者不满的参照医院医德医风奖惩办法执行。注：（一）本制度适用于城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、工伤保险、生育保险
6、。（二）该制度自下发之日起执行，与既往制度不同部分按本制度执行。龙口市人民医院 2016年6月1日 附：医保基金管理工作领导小组名单组 长：姜 毅副组长：姜文洲组 员：于殿波 傅继东 隋圣敏 任 晓 孙灵娅 遇丽霞 张惠丽 冯绍杰 仲 雷 刘春华 王建民 于永文 高永东 刘建军 董和霞朱 洁 张云峰 刘玉萍 邹春玲 孙 峥王春艳 乔兴茂 于秉起 林 鹏 张玲玲王云妍 刘桂君 吕洪锦 领导小组下设办公室，办公室设在医保科龙口市人民医院 2016年6月1日 龙口市第二人民医院医保基金控费制度为加强基本医疗保险费用结算管理，根据相关文件规定与医保中心达成协议，并签订了烟台市基本医疗保险费用结算协议。
7、住院费用实行总额预付的付费方式，统筹病种门诊医疗费用实行按病种预算的付费方式。一、 住院费用结算标准（一）职工总额控制标准为387.03万元，月控制标准为一月26万元、二月21万元、三月30万元、四月28.03万元、五月35.5万元、六月35.5万元、七月35.5万元、八月35.5万元、九月35万元、十月35万元、十一月35万元、十二月35万元。有效住院人次不得低于691人。（二）居民总额控制标准为226.82万元，月控制标准为一月18万元，二月18万元、三月24.6万元、四月20万元、五月19.22万元、六月19万元、七月18万元、八月18万元、九月18万元、十月18万元、十一月18万元、十
8、二月18万元，有效住院人次不得低于852人。二、 门诊月人均预算管理标准（一）职工：脑出血后遗症360元、颅内占位性病变400元、全身各系统恶性肿瘤600元、慢性心力衰竭500元、糖尿病合并发症620元、肝硬化失代偿期800元、脑梗塞后遗症440元、系统性红斑狼疮600元、股骨头坏死450元、再生障碍性贫血650元、精神障碍350元、椎管内站位350元、慢性肺原性心脏病500元。（二）居民（二档）：脑出血后遗症350元、颅内占位性病变350元、全身各系统恶性肿瘤300元、慢性心力衰竭150元、糖尿病合并发症200元、肝硬化失代偿期350元、脑梗塞后遗症150元、系统性红斑狼疮250元、股骨头坏
9、死200元、再生障碍性贫血400元、精神障碍175元、椎管内占位200元、慢性肺源性心脏病125元。结合本院的情况，将住院费用定额分配到各个科室，具体分配如附表所列。各科室根据定额标准合理控制住院费用，超出定额部分5%将按超支比例金额的5%罚款处理，超出定额部分10%将按超支比例金额的10%罚款处理。以此类推。门诊统筹患者的诊治及费用控制，暂时由梁涛副主任医师主要负责。超出定额部分5%将按超支比例的5%罚款处理，超出定额部分10%将按超支比例金额的10%罚款处理，以此类推。龙口市第二人民医院 2016年4月1日 中医院医保科室控费管理制度一、严格掌握参保人员入院、出院标准，按规定及时办理住院和
10、出院手续，不得分解住院。正确选择药品目录、诊疗项目目录内自负比例低的药品或诊疗项目，为参保病人进行检查、治疗，减少参保病人自负费用，同时提高医保垫付报销的比例。二、严格控制参保病人住院人次费、住院日，医保办列表分析医保科室住院数据的动态变化，及时指出问题，督促医保科室工作，提高工作质量，最终达到控制费用的目的。三、医保办建立科室医保定岗医师奖罚措施，每月进行医保数据统计分析，对超指标科室或定岗医师给予告知、警示、并实行相应的处罚。四、要求医保定岗医师根据疾病诊断为参保病人合理用药、合理治疗、合理检查，不得过度用药治疗和检查。五、医保定岗医师严格按照病历文书管理要求及时完善病历、医嘱的书写，杜绝
11、先治疗后补医嘱、病程记录要及时、准确。六、医保定岗医生在为参保病人治疗中要收费合理，费用明细应与治疗、医嘱相符，杜绝乱收费、顶替收费。七、医保定岗医师在为参保病人治疗过程中，要履行告知义务，及时签订自费药品或自费治疗项目或高耗材项目同意书。八、参保病人住院48小时内，医保定岗医师及时为参保病人办理住院医保呈报手续，并完成住院协议的签字告知。九、医保定岗医师严格掌握药品目录备注中限制用药的规定，熟悉药物适应症、作用，严格掌握抗生素的应用，杜绝乱用药。十、医保定岗医师严格执行出院带药规定，带药量最多为7日量，带药品种、数量必须在病历中有相关记录，不得带检查治疗项目。十一、医保科室严格管理住院的参保
12、病人遵守住院规范，住院期间杜绝挂床。十二、严格遵守医疗行为规范，接受参保病人和社会监督。中医院基金定额考核措施一、合理控费离不开医院的规范化管理，规范化管理的重要因素是医院领导重视。为此，我院成立由院长、主管副院长、医保办等管理部门及各临床科室主任组成的管理小组，实行多层协调、上下监控、分科落实、实时动态管理。二、以烟台市协议定点医疗机构住院数据指标考核作为中医院医保科室工作质量管理考核标准，把质量管理建立到各医保科室及定岗医师，将定额指标下达到各科室，使各科室和每一位定岗医师及时掌握医保定额指标运行情况，根据医保费用实行每月考核及奖惩措施，以达到强化责任心，合理控费目的。三、医保办在控费管理
13、过程中，对住院费用总额、人次费用、住院天数、人次/人数比、床日费、药品比例、报销比例、自费项目比例、转诊人数等数据全程监查，目的是降低次均费用，同时增加收入，使医保超支调控在合理范围内，让有限医保基金发挥更好效益。四、医保办每月对各科室的医保数据进行严格分析，上报领导下达科室，使各科室了解医保基金运行情况。同时，对超定额科室按照费用正常合理增长比例外所超支费用的2%进行罚款，这样使每个科室和每位定岗医师认识到不合理费用增长是与自己利益、科室利益密切相关的，不利于定额指标管理。五、定期召开医保工作会议，传达医保政策精神，有针对性对相关医保科室进行督促和指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇
14、到的难点问题，分析原因，改进措施。六、建立院领导、医保办与科室进行医保基金定额指导沟通座谈会，向科室公布各项指标数据情况，使各科室对各项管理指标有清晰认识和深刻理解，真正指导、控制医疗费用落实到具体工作中。对费用较大的相关科室主任进行面谈指出问题，帮助查找问题原因，协助科室主任指定措施并加以改进。中医院医保定岗医师奖惩措施为了更好地贯切执行医保政策，把中医院医保控费工作做得更好，根据目前医保基金使用情况，制定如下考评奖惩措施：一、未签写医保病人住院协议书、自费项目协议书、高耗材同意书，每例罚款50元。二、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费
15、用。三、特殊检查（MIR、CT、彩超、多普勒、动态血糖监测、动态心电图、心电监护、胃镜、肠镜、DR等）未书写医嘱，未在病程中记录，无检查报告单每例罚款50元。四、按科室统计：药品费用占总费用的比例不高于45%，自费药品比例不高于5%，范围外费用比例不高于8%，报销比例不低于74%，住院日不高于医院总平均住院日。以上超标科室，每项罚款100元。五、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款100元。六、抗生素使用要合理，同时使用两种或两种以上昂贵抗生素，每例罚款50元。七、出院带药未书写医嘱，不对症带药、超量带药，每例罚款50元（住院患者出院带药量最多为7日量）。八、隐瞒事实真相虚报意外伤害，每例罚款200元，并承担病人住院全部医疗费用。九、医保定岗医师相关业务培训应按时参加，无故不参加者或考核不合格者，每次罚款50元，
