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1、慢病管理整改措施篇一： 2015 年慢性病管理工作职责、存在问题及整改措施】慢性病管理工作职责 负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件 报告、肿 瘤病等慢性病患者的收集、登记、随访管理、反馈和转诊等，开展 慢 性病社区健康教育和健康促进工作。（一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病分布的基本情况。（二）开展辖区人群个体化健康教育，为辖区人群提供控制高血压、 糖尿病 等慢性病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病防 治知识，转 变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。（三）督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35 岁以 上居民首诊测血压， 35 岁上户籍居民每年
2、至少测一次血压和血糖及 两 病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压15%、糖尿病 7% ）变化趋势进行分析并制定干预措施。发现、登记辖区高血压、糖尿 病等慢性病患 者，反馈到所在卫生室建立慢性病患者健康档案和管 理信息库，对高血压、糖尿 病等慢性病患者进行随访管理，并为患 者开具健康处方，根据 “项目手册 ”要 求，督导卫生室对两病病人发 现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效 果评估（血压控 制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定 整 改措施。（四）脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析 （重点是 报告和开展漏报调查），于每月 5 日前报市疾控。（五
3、）督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、 运动等 非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副 作用，发现 异常情况及时向患者预警，督促患者转诊，到医院进一 步治疗。（六）早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况， 并及时转 到上级医院进行救治。（七）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾 病病人的 随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。切实做好随访、 体检、长期用药的规范书写并录入电脑。加强业务知识和技能的学 习，认真接受上级业务部门的业务指导。篇二：慢病整改报告】慢病检查整改报告2014 年 10 月 13 日，区卫生局对我院慢
4、病工作进行了督导检查，发 现了部分 问题。院里对此高度重视，领导班子就下一步工作进行了 认真研究，召开了负责 人会议，就督导检查中提出的问题进行了强 调，并重点做好以下几项工作：1. 做好完整登记册。2. 首诊监测血压不漏测。3. 随访用药填写要规范。4. 加大门诊患者慢病档案使用率。5. 加强规范管理慢病档案。6. 做好慢病的宣传工作。 在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作督导和指 导村卫生室工 作，把慢病工作提高到一个新的水平。2014 年 10 月 14 日【篇三：门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改 措施（一）】一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施1. 就
5、诊患者显示未建档的应如何处理： 先从个人健康档案中查询， 若查不到此人的信息，说明未建档。 若查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建档。 若查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。 上述三种情况都属于未建档，应该给予建档（纸质和电子档一起建， 卫生院的建 档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成，*的由接诊医生完成）。收费处人员发现就诊患者未建档的要进行登记并 及时告知接诊 医生。2. 新管理的慢性病患者，健康问题要标识，及时建立纸质档案，并 要进行第一 次的随访。3. 随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的变化。 糖尿病患 者标准主食量：体重 x 9
6、 （取整数，如 50、 100 ），血压、 血糖控制不满意 时要及时调整用药（量和联合用药）5. 同时患有高血压及糖尿病的患者应同时随访，随访日期应一致， 2周内应该 随访的、达到转诊条件的慢性病患者没有按规范给以管理。 接诊医生应按规定要 求给以随访。6. 高血压患者需转诊和 2周内需随访的对象： 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压三180mmhg和（或）舒张压三110mmhg ；意识改变剧烈头痛或头晕 恶心呕 吐 视力模 糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺 乳期时血压高于正常等危 急情况之一，或存 在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。对于紧急 转诊 者，乡
7、镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应在 2周内 主动随 访转诊情况。 对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压三 140mmhg 和（或） 舒张压 三90mmhg,或出现药物不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用 药物剂量更换或增加不同类的降压药， 2周内随访。 对连续 2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7. 糖尿病患者需转诊和 2周内需随访的对象： 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情况，如出现血糖三16.7mmol/l或血糖三3.9mmol/l ；收缩压三180mmhg和/或舒张
8、 压三 110mmhg ；有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸 出汗食欲减 退恶心呕吐多饮多尿腹痛有深大呼吸 皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟） ；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如 视力突然骤降妊娠期及哺乳 血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的 其他疾病时，须 在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院村卫生室 社 区卫生服务中心（站）应在 2周内主动随访转诊的情况。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值三7mmol/l ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加 现有药物剂 量更换或者增加不同类的降糖药物， 2周内随
9、访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意以及出现新的并发症或原有 并发症加重 的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情 况。8. 门诊医生发现血压血糖异常的就诊患者（未确诊），接诊医生 要进行跟踪筛查，搜集信息，做好筛查工作。9. 糖尿病患者在门诊就诊、随访，可到体检室给予一年四次的免费 血糖检查， 体 检室工作人员做好登记，检查结果反馈给医生进行随访。10. 就诊信息中的姓名与健康档案中的姓名不一样的原因和解决办法： 办卡 时姓名登记错误。 核对就诊卡和身份证，修改其中一个（就诊卡或健康档案）。11. 收费处对就诊信息卡的信息采集应准确完整。12. 慢性病有随访，但从门诊日志中却
10、查不到该患者的随访记录的原 因及解决 办法。 该患者的门诊信息与档案的信息不符。 未纳入管理。 1 人有 2 个或多个档案（号）。 修改信息卡或患者列表中信息的档案号。信息卡的内容修改 门诊挂号系统 病人信息管理 输入就 诊卡号 按回车键 点击修改。13. 门诊医生若发现纳入管理的高血压、糖尿病患者，确诊有错误的， 应进行 登记并将信息反馈给信息科负责人（ *）。14. 患者已建档，并已纳入管理，可门诊日志显示未建档的如何匹配： 从门诊 挂号系统 病人信息管理 输入就诊卡号 按回车键 修改 点姓名 进行选择。15. 高血压的诊断，疾病名称要写成：高血压病。16. 慢性病患者的体检表要填写用药情
11、况17. 应建立慢性病患者规范管理人员花名册（每村的体检人员花名 册），每年 12 月之前要反馈给临床医生进行随访次数的核对。18. 老年人花名册每个月月底要新增核对一次。二、 档案、慢性病管理存在的问题及整改措施 1、档案编号要填包括内面（随访单、高糖、老年人评估表.）2 、电话：有本人电话填写本人电话，无联系人电话可以先空着。3 、工作单位：有要填写，没有填无职业问题：就读的学生填写不便分类的其他从业人员。4、既往史：有要填写，无写。高、糖，要写确诊时间不可漏报。5、血压应该填写偶数，而不是单数，填写右侧。肢体残疾或者右侧 不方便才 测量左侧血压。6、锻炼：有锻炼需填写完整（时间、年限、方
12、式）。7 、吸烟：有吸烟需填写完整，戒烟应填写年龄。8、老年人自理评估表要填写。9、饮酒：有饮酒填写完整，戒酒年龄要填写。10、口腔：异常的均要填写哪颗牙异常位置。11、听力：看清楚单张体检最后一页，通常被忽略。12、心脏：心律以心电图报告为依据，填写与报告应一致13、血糖写空腹。14、高、糖病人体检，抄写体检内容，主要用药情况要填写。15、健康评价： 症状 牙齿视力体质指数其他血检异常 看报告填写 高血压病2 型糖尿病。16 、健康指导：高糖， 纳入建议复查。17、危险因素控制：戒烟 健康饮酒饮食（高糖瘦肥）锻炼 减体重总体重），（1）体质指数超过 24要建议：减体重、合理饮 食、加强锻炼。
13、 体质指数小于 18 要建议：加强营养、增强体质 并且健康指导7项目。正常人血压偏高，指导同上，应给以跟踪 筛查、不同日连续测3次血压。18、村医交上来的单张体检单要核对基本信息。19、高、糖、老年人的体检单要粘贴在粘贴单上。20、高糖管理者应对信息科的相关人员进行高血压、糖尿病管理业 务培训。21 、 既高又糖随访时间要一致、有的档案没有糖尿病的随访内容。22、血脂异常：胆醇T甘油三脂T低密度T高密度 舸项 都存在的只填写血脂异常即可，四项中若有缺项的，那其他项都要 填写。23、每年体检内容应与前年核对例如：（身高差1-2cm ，生活方式牙齿）等。24、纸质档案与电子档案内容要一致，25、每做一份档案发现有问题要及时整改。26、高血压，糖尿病电子档部分体质指数未更改，有的体质指数没 有填写。27、随访日期有时会更改或删除。28 、糖尿病随访时有的血糖漏填。29 、下次随访日期要填写。30 、药物的名称部分医生没有写全名。31 、已抄好的随访中，部分医生会在两次中插填一次随访，导致我 们又要重新 抄写一遍随访。32 、电子档填写不正确，如：此人血压在 146/96mmhg ，应填写控 制不满 意，却填写成满意的。
