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1、痊愈住院病历痊愈医学病历主要包含病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和痊愈目标与痊愈计划这几项大的内容。病史一主诉主诉应当是转入患者自己的话，应以二句加以归纳，并同时注明主诉自觉生到就诊的时间。比如，脑血管不测的病人，其主诉常常是“中风后无力，不可以行走和穿衣1个月”；腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发生厉害，不可以站立和行走3天”。有的患者主诉中只说起疾病的症状或表面改变，而没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应沿着症状的线索追究对功能的影响，并联合病史剖析以选择出更贴切的主诉。二、现病史现病史是病史中的主体部分，找出问题不单要明确某种疾病，并且要认识其功能状况。能够说现病史就是“此刻功能史”
2、。应记录患者或损害的时间及随后的演变过程，所接受的治疗及并发症等状况；应准时间次序描绘患者功能阻碍的发生、发展程度及其影响，并认识患者的适应状况。此刻功能史的常有项目以下：（一）活动性活动性是指活动的能力。在疾病或损害后常常致使活动性降落。要咨询患者达成活动的情况，从床上活动到行走，包含在家里和户外行走状况，很多患者常常需要协助设备（如手杖或轮椅）来改良功能。痊愈医师应认识患者功能性活动的安全性和独立性。床上活动包含左右翻身，从仰卧到俯卧，再复原。假如患者不可以达成这些活动，就有发生褥疮的危险。转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。比如，从仰卧位到坐位及坐位到站立位，再复原。坐是
3、一项重要的功能技巧。坐位均衡需要颈和躯干必定的稳固性和肌力以保持身体在中位线。优秀的站立是行走的先决条件。独立站立需要躯干的稳固性、优秀的肌力和均衡，同时还需要双下肢的稳固性和肌力，保持在身体的中位线。行走所需要的躯体技巧包含均衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。应咨询患者在不一样路面上行走和上下楼梯的能力，并要认识患者和使用轮椅行进、退后和转弯等状况。转移活动包含床轮椅、轮椅厕座之间的转移，能否使用滑板，转移方式（垂直或侧向），如何搁置下肢（特别当下肢无力或瘫痪时，若搁置不妥，简单造成损害）等。（二）平时生活活动平时生活活动包含进食、梳妆、穿脱衣服、沐浴和用厕等活动。独立进食需要必定的肌力、
4、关节活动范围、协调等功能把食品放进嘴里，同时还需要足够的耐力达成整个进餐过程。梳妆包含每日清晨所进行的所有卫生活动，比如洗脸、刷牙、刮胡须、梳头、化妆等，这些活动需要必定的肌力、协调、耐力和关节活动范围来达成。穿脱衣服需要精美和粗大的运动协调、均衡、肌力和关节活动范围。上衣包含内衣、衬衣或外套，下衣包含短裤、长裤或裙子等。如在床上穿长裤，患者应能抬起臀部，把裤子拉至腰部。所以，病史中应包含患者穿衣时的体位，在床上或在椅子上，仍是在站即刻。认识沐浴状况时，要注意患者能否能安全出入澡盆或进行淋浴，是坐着仍是站着进行。用厕技巧包含活动性，比如轮椅厕座间的转移，在厕座上的坐位均衡及站立均衡，能否用手扶
5、，能否要用便盆，便后洁净、穿下衣及冲厕状况。郁；血压能否正常（有眩晕者要分别量取仰卧、坐位及立位血压）律不齐、心动过速）；体重多少（监测其变化）。（三）家务活动平时家务活动一般包含做饭、洗衣服、打扫卫生等。这些活动需要优秀的站立均衡和耐力，且往常需要使用双上肢活动。（四）认知功能认知功能包含对人物、地址、时间和情形的定向、记忆、判断和抽象思想能力。当怀疑患者有认知缺点时，经过咨询其家眷、朋友或其余照料者等有益于帮助判断患者的认知功能阻碍状况。（五）沟通功能第一认识语言沟通状况，还需要察看非语言（即手势）沟通和书写沟通。注意语言的质量，能否有构音阻碍；失语症是中枢神经系统病损害所致的一种沟通阻碍
6、。当神经肌肉障碍影响机体运动时，则手势和书写沟通也不可以达成。优秀的沟通功能还取决于听力及视力，所以，要注意患者伤病以来有否听力及视力问题，能否配戴了适合的助听器或眼镜。三、既往史既往史应侧重记录患者过去的健康状况和可能对患者功能产生重要影响的疾病与外伤、手术等，以便认识患者在罹患现病前的基础功能水平。要像其余临床病历相同，详尽记录浑身各系统发生过的疾病，特别要注意心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨关节肌肉系统的疾病史。四、个人生活、职业、心理和社会生活史1.个人生活史：包含生活方式：生活能否有规律，饮食习惯如何，有无烟酒喜好，有无业余喜好；居住条件；居住地域（市里、市郊、乡村），住宅楼层，住
7、宅条件或居室部署。2.职业史：认识患者文化程度及从前的所有工作状况，以便使拟订的痊愈计划适合患者的文化程度，有助于对患者能否重返原工作或从事新的工作进行咨询和指导。3.心理史：包含抑郁、忧虑、自杀偏向等方面的状况。4.社会生活史：包含家庭生活：婚姻状况，配偶健康状况，夫妇关系，性生活状况，家庭或个人经济状况；社区状况；四周有无供给帮助的街坊，能否喜爱交际活动（与亲朋、同事、同学来往）。五、家族史咨询家庭成员的健康与疾病状况，特别要咨询能否患有与患者相同的疾病，有无遗传有关的疾病，这些均有助于预计预后。此外，了却家庭成员的健康与功能状况，也有助于对患者的痊愈出院计划进行合理安排。体格检查与功能评
8、定痊愈医疗中的体格检查内容与其余科临床体检相同，但在检查上有其要点，且在一系列活动功能的评估上有其特色。一、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述痊愈体检要注意的要点内容：1.体表及生命体征：身体姿态有无异样（畸形）；神态有无紧张、忧虑不安或冷淡、忧；心率多少（注意有没心2.皮肤及淋巴：局部皮肤（特别受压处）有无坏死、压疮；有无外伤瘢痕、损坏（特别皮肤感觉消逝者）；有无血管神经性水肿；淋奉承有无肿大、压痛，肢体有无淋巴水肿。3.头部：有无瘢痕、畸形；姿势能否异样。4.眼：检查近视、远视；有无复视、视线缺损；当前眼镜能否适合，能否应改正，优秀的视力有益于痊愈训练和各样技巧的学习。5.耳：检查听
9、力（优秀的听力对接受痊愈训练至为重要）。6.口腔和咽部：注意齿列能否正常，有无缺齿；有无唇、腭畸形；舌运动能否正常；注意颞颌关节可活动度、有无压痛等。7.呼吸系统：按惯例体检方法进行，注意有无胸廓畸形（严重脊柱侧弯），呼吸运动及肺通气能力能否受限；要注意咳嗽能否有力，可否顺利咳出痰液。8,心血管系统：按惯例体检方法进行。心脏状况与运动锻炼耐受量有关，应检查心脏有无异样，别的，还要注意末梢循环状况。对穿着假肢矫形器者，注意肢体局部有无因受压而影响血液循环的状况；有无动脉堵塞、静脉曲张等征象。9.腹部、泌尿生殖系统：按惯例方法进行。但要注意，在给痉挛性瘫痪患者作腹部检查时，宜先做听诊，后做触诊和叩
10、诊，免得刺激肠蠕动。对脊髓损害留置导尿管的患者，应注意尿道外口有无溃疡；注意检查肛门括约肌张力。10.神经系统、骨关节肌肉系统：这两个系统检查是痊愈体检的要点。要特别认真的观察肌肉、骨骼关节的外形有无异样；注意肌肉或肌群的对称性，有无萎缩等；察看并触摸骨关节有无红肿、发热、畸形和痛苦；若有截肢，察看截肢的水平、长度和残端的形状。检查有无肌肉触痛，注意产生触痛的活动和触痛部位，能否有放射痛；触摸肌肉，鉴识异样肿胀、发热、肌紧张等；检查肌张力能否正常，有无增高或降低。深感觉检查中要特别注意本体感觉和地点觉。有无肌力、感知觉功能、关节活动度、步态以及语言、认知功能等项目的详细检查方法请拜见有关章节。
11、二、综合功能评定痊愈医学的检查不只重视基本的运动、感觉的的检查（如肌力、关节活动度等），更重视功能性的综合检查，如运动功能评定、均衡功能评定、步态剖析、平时生活活动能力评定、沟通能力评定、认知功能评定、心理测试等。有关这些项目的评定方法详见有关章节。病历小结在达成病史、体检检查及功能评估资料的记录后，痊愈医师将资料加以整理剖析，针对患者的典型病史、客观体征、功能表现和有关实验室及影像学检查等资料作出小结。同时，依照医学诊断和痊愈诊断（功能评定）相联合的原则，作出患者的疾病诊断和功能阻碍的诊断。因为在痊愈治疗过程中，常常需要进行针对性办理，所以，应详尽列出现存的问题，包括医疗问题和痊愈问题。依据
12、患者存在的主要问题，、功能阻碍状况及残余的能力，确定痊愈目标，包含短期的和长久的目标，前者为痊愈治疗一段时间后（详细时间因患者状况而异）要达到的目标，后者即最后达到的目标。在明确了诊断、找出了问题以及确定了痊愈目标后，就要拟订和实行相应的痊愈计划。举例：一、病史小结56 岁，男，中学教师。左边听力受损，患高血压未很好治疗，两周前突发左边肢体瘫痪，在神经内科治疗后转入痊愈病房。检查:左边肢体痉挛性轻瘫，中度感觉缺失，左边偏身忽略，夜间尿失禁，发音困难，反响尚敏捷，平时生活活动完整依靠，住二楼，无近视。示：皮质下中度梗死，ECG无缺血表现。二、医疗问题及办理计划CT1、右大脑半球梗死致运动、感知、
13、语言功能阻碍：注意神经肌肉状况，保持关节活动度，控制痉挛（充气夹板、体位，必需时考虑药物），运动再教育，教育患者注意危险要素。2、高血压：保持低于(140/90mmHg),用降压药物。3、高血脂：低脂饮食，教育病人合理饮食。4、尿失禁：注意剩余尿量、预防和治疗尿路感染，采纳间歇性导尿，必需时夜间连续导尿，膀胱训练。三、痊愈问题及治疗计划1、运动功能阻碍：物理治疗师进行运动治疗、下肢运动控制训练、站立、步行训练等，指导和训练患者安全上、下阶梯。2、自我照料阻碍：作业治疗师进行上肢运动控制训练、手功能训练、平时生活活动训练、指导使用自助具等。3、沟通阻碍：语言治疗师进行评定和治疗。4、左边偏身忽视
14、：作业治疗师可作感知测试和训练，常常用语言提示；尽量从患者左边接近，将平时用品放在患者左边。5、左边感觉阻碍：注意皮肤，教育患者保护皮肤。6、传统痊愈治疗；如针灸、按摩等有助于改良运动及感觉阻碍等。7、反响性抑郁，缺少家庭照料：心理工作者及痊愈护士赐予咨询和照料。8、职业问题：考虑就业咨询和指导。四、痊愈目标短期目标：运动、感觉及沟通阻碍有所改良，平时生活活动部分自理。长久目标：生活完整自理，重返社会。痊愈医学科的病历和治疗处方书写惯例一、痊愈病历的特色痊愈医学科的诊断对象主假若有功能阻碍需要全面痊愈的残疾人或（和）拥有功能阻碍的慢性病、老年病患者，痊愈病历与其余临床科室的病历不一样，有其自己的特色，特别重申以功能阻碍和功能评定为中心。1以功能阻碍为中心2重视功能评定3侧重综合评估4重申三期评定二、病历书写(一)住院病历综合医院痊愈医学科的病历书写与要求应切合卫生部病历书写规范的要求。但因为痊愈医学有其自己特色和要求，所以其病历的书写，也要充分反应出痊愈医学的特色。住院病历的书写内容主要包含对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各样实验室检查、影像学检查、临床诊断、痊愈诊断计划等几方面。
