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1、2022急性早幼粒细胞白血病病例提供（全文） 一 一刖百中性粒细胞减少症是外周血循环中性粒细胞绝对值低于对应年龄低限 的一种综合征，常见于儿童感染。在实际工作中，每一个相似的血象 背后都可能潜伏着一个杀手，惯性思维往往是误导我们的致命因 素。在此，笔者提供两例血常规结果很相似，但是最终诊断却大相径 庭的病例。案例经过病例1:患儿男，9个月大，发热1周住院，患者入院后反复高热热峰39.2 z 无寒战、抽搐，无咳嗽，无鼻塞、流涕，无喘息、气促，无呕吐，无 腹泻，胃纳可，二便未见异常。查体：神志清，精神、反响可。口唇红润，口腔粘膜无出血点及溃疗， 咽充血。呼吸平稳，节律规那么，双肺呼吸音对称，双肺呼
2、吸音清，未 闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜区末闻及病理性杂音，未 闻及心包摩擦音。NO工程Q英文名称中文名称姑果提示2022-02-01ML16661CRPC反响蛋白（干化学法）;3812&7210.00mg/L27029这咄招分析（仪制法）36157WBC白蜘胞计数10.9519.223.5-9510A9/L46163RBC江迎跑波数4.0043-5.810A12/L56164Hb近红蚤白1- t110-120gA66165HCT江邺阻压积0317c Dr76166MCV平均RBC体枳79382-100n86167MCH平均红迎招Hb含f23527-34凶96168MCHC平均红独典
3、Hb浓度316-354g/i106171PJ加演tHK198507125-35010A9/L116159LYMPH%海的抱百分率6930r782020-40%125982MONO%单女如掘百分率20加T&703-10%136158NEUT%中性粒细熨百分空7.8008040-70%146161EO%监苏性粒西典百分簟2.006.000.5-5%1555538ASO%后遹迎抱百分奉0.100300-1%165544LYMPH*淋巴苑峋理对值7.59t7.210.84010AM176160MONO*空城版的值2.28t0.8010A9A185554NEUT中性校牙到领值0.85一 ；10A9A19
4、5549EO*日茂织地也对他0.220.5510A9/L206162BA$O嗜诚性粒班，分电对值0.010.030-0.0610A9/l216170RDW-CVRBC分布宽度CV15.50U.6011-16%226169RDW-SDRBC分布宽度SD43.2040.6036-49ft236172PDW血”既分布宽度10.809-17fl246173MPV平均江4遍体枳10.503.809-13fl.256174AL8大mj砌区28.2014.0013-43%266330PCT血0210.44%图1患者1血常规和CRP病例2 :患儿男，8岁，急性咽炎伴随发热入院，中低热为主，热型不规那么， 最高
5、体温38.7（,无寒战抽搐，无咳嗽、咳痰，无流涕、鼻塞，无眼 红，无手足硬肿及脱屑，无皮疼。伴脐周疼痛，呈持续性，不剧烈， 无明显加重及缓解因素，无呕吐、腹泻。16661C 反响到白（干化字2。00f10mg/LA5000.127029皿3处分析仪36157白细隆计政15-9.51OA9/LXS5OOI.34616314.3-5810A12AXS500IJ56164血红备2120-140SAXS5OOL366165g也压般XS5OOI.376166平均RBC体枳856N 182-96fl.XS5OOL386167平均叮即施Hb含量27.728.527-34P9XS5OOL396168平均红如胸
6、羽8 323.0S60.0320-360g/LXS500U106171皿小班VHS134128125-350107/1XS500IJ116159海巴fl姬百分率49 50$8.4020-40%XS5OOL3125982维慢迪里百分奉18.0034103-10%XS5OOI.3136158中性快田瞧百分率40-70%XS5OOL3146161*1枝尊国25分：）0.5-5%XSSOOIJ155553K92跑百分零2.5008%XS5OOI.3165544海日国玲对00.9905310A9AXS5OOL3176160电向田嵬慢对d 0.3604710A9/lXS50O.3185554中性校图据电对
7、（!10A9AXS5OOI.31959M云海超色灯匾。J10A9/LXS5OOL3206162嗜域性粒型睡对0.050.000-0.0610A9/LXS5OCM.3216170RBC 分15CV 140013.7011-16%XS5OOJ.3226169RBC 分布!RRSD 42.50$8.6036-49fLXS5OOI.3236172加小板分布宽度 9.109-17ftXS5OOI.3246173平均血，J的取9.809.109-13flXS5OW.3256174大血“法比军 21.701S3013-43%XS5OOI.3266330皿，NKttlR0.130.12%XSSOOi.3图2患
8、者2血常规和CRP案例分析病例1 ：该患儿白细胞轻度升高，以淋巴细胞为多，中性粒细胞比例明显降低， 绝对值 1X109/L ,血象符合中性粒细胞减少症，轻度贫血,血小板计 数正常，伴有炎症指标明显升高。复片外周血细胞形态分析：以淋巴细胞为多，偶见异型淋巴细胞；中 性粒细胞少见，但是可以见到核左移、杜勒小体、中毒性颗粒及空泡 变性。由此考虑患儿可能先有病毒感染，由于婴幼儿骨髓成长的特殊 性及骨髓屏障功能的不完善，病毒感染容易引起骨髓粒细胞成熟障碍， 导致释放入外周血的成熟粒细胞减少，并发二次感染，所以炎症指标 明显升高。骨髓细胞学检查如下:图3患者1骨髓涂片，瑞氏吉姆萨染色,10x100粒系统应
9、激性增生明显活跃，有明显感染表现，但是以中晚幼粒细胞 为主，成熟阶段减少，符合成熟障碍的表现，将结果与临床医生沟通， 临床抗感染治疗后患儿病症减轻，康复出院。病例2 : 该患儿白细胞降低，以淋巴细胞为多，中性粒细胞比例明显降低，绝 对值 1x109/l ,血象符合中性粒细胞减少症，轻度贫血，血小板计数 正常，伴有炎症指标明显升高。这个时候如果只是上机复检偏低的白细胞，没有进行外周血细胞形态 复核，那就不可能发现异常。笔者也是带着看看患者中性粒细胞是否 有明显感染表现的心态去复片的，由于白细胞数量极低，所以复片难 度很大，细胞很难找，结果却出乎意料，中性粒细胞并没有明显的感 染变化，反而是在涂片
10、的海岸线位置找了几个异常的细胞。图4患者2外周血涂片，瑞氏吉姆萨染色，10x100细胞呈内外浆变现，颗粒很多，胞核扭曲、凹陷或呈蝴蝶状，可见柴 捆样奥尔小体，这是典型的异常早幼粒细胞，也是我们常说的M3 ,由 于细胞含有大量颗粒，释放入血可引起凝血功能异常，患者常常死于脑出血，DIC等严重的并发症。想到这里，我第一时间给管床医生打 了 ，建议做骨髓细胞形态及监测凝血功能，注意出血等。临床也 很信任，当晚就抽了骨髓，形态如下：图5患者2骨髓涂片，瑞氏吉姆萨染色，10x100图6患者2骨髓涂片，过氧化物酶染色，10x100相当典型的急性早幼粒细胞白血病的形态学表现(内外浆、蝴蝶核、柴捆奥)，过氧化
11、物酶染色强阳性，于是诊断就明确了，患者马上转 院治疗，没有耽误。总结急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia , APL )为 急性髓系白血病中的一种，根据FBI分型属M3型，占儿童急性髓系 白血病的10%囚。临床表现为骨髓造血系统衰竭及白血病细胞浸润脏 器，并伴有发热、皮肤黏膜苍白、出血及淋巴结、肝脾肿大等体征。其实验室表现血红蛋白和红细胞呈不同程度的降低，白细胞多增高， 外周血可找到异常早幼粒细胞，血小板常降低；凝血功能异常；骨髓 涂片形态学以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒。 此病常以严重出血的弥漫性血管内凝血为首发表现，起病凶险，预后
12、 极差易导致早期死亡。随着医疗水平的进步，近几年采用全反式维甲酸联合珅剂诱导分化治 疗后APL的预后得到极大的改善，近年来5年生存率达90%以上。 因此，及早诊断APL ,及早开始治疗能极大地提高治愈率，任何延迟 都可能增加出血的风险。此病早期外周血中异常表现不明显，容易造 成误诊漏诊，延误治疗。近年来，由于各种新技术的应用，血细胞分析仪的检测性能越来越强 大，检测参数也越来越多，特别是全自动流水线血细胞分析系统的使 用，使得实验室越来越依赖这样的设备来完成大量的血常规检验工作。在样本量加大及人员缺乏这种环境下，很多时候复检也只是单纯依靠 重新上仪器复查，而没有进行形态学复检。这样使得外周血涂片检查 的重要性被逐渐淡化和忽视。进行显微镜涂片复检，除了可以发现是 否有各系原始或幼稚细胞外，还可以发现白细胞内的颗粒变化，中性 粒细胞毒性改变，如中毒颗粒、空泡变性、杜勒小体及白细胞体积大 小不均等；核左移与核右移；是否吞噬病原微生物等现象。这些问题的发现，对诊断传染性疾病、严重感染、中毒、血液肿瘤等 具有重要意义，还对疾病的治疗和预后判断具有一定的帮助。所以对于异常的外周血结果，外周血细胞形态分析是非常必要的复检 手段。在这两个病例中，中性粒细胞减少症只是一个临床诊断概念， 只要中性粒细胞绝对值低于某一数值时，就可以诊断。
