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1、妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病诊治特点争辩【摘要】目的：探讨妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病诊治特点。方法：对15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病患者的发病特点、诊疗方法进行分析。结果：15例妊娠合并静脉血栓患者，14例用低分子肝素治疗，其中1例流产，1例发生严峻肺栓塞后经大剂量尿激酶治疗后行剖宫产，1例并发胎盘早剥，放置可回收下肢静脉滤器，1例患者同时并发深静脉血栓和肺栓塞，放置下肢静脉滤器后行剖宫产术，1例要求结束妊娠，放置下肢静脉滤器后行人工流产术；全部患者经治疗后临床症状得到缓解，15 d后患肢肿胀、苦痛消逝，患肢周径与健侧差距缩小到(1.90.4)cm。新生儿均正常健康，新生儿诞生10 min A
2、pgar评分均8分。全部患者在治疗期间均无出血并发症，无死亡。结论：治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病首选低分子肝素(或肝素)，非必要状况下不宜用溶栓治疗。应用下肢静脉滤器要把握适应证，必要时放置可回收下肢静脉滤器，防止发生严峻性肺栓塞。【关键词】静脉血栓栓塞性疾病；妊娠期深静脉血栓；肺栓塞静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成，但妊娠期间合并该病临床症状不特异，简洁被忽视，往往会危及母婴的生命平安。在国外，妊娠期合并静脉血栓栓塞性疾病的患者死亡率约为10%1。国内妊娠期深静脉血栓形成的总发病率为0.05%，若静脉血栓的栓子脱落，经肺循环进入肺动脉导致肺栓塞发生，其发生率为
3、0.003%。妊娠合并深静脉血栓患者死亡率为0.02%2。静脉血栓栓塞性疾病在一般人群中发病率很低，但在妊娠妇女中的发病率比非妊娠妇女高25倍3。深静脉血栓和肺栓塞是静脉血栓栓塞性疾病两种不同的临床表现形式，由于妊娠合并静脉血栓的孕妇生理状态与非孕妇女不同，故静脉血栓的发病及诊治亦不一样。2004年5月-2011年5月期间笔者所在医院收治15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病病例，笔者对其发病特点、诊疗方法进行分析，现将分析结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料2004年5月-2011年5月期间笔者所在医院妇产科收治15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病患者，最小年龄20岁，最大年龄41岁，平均年龄35
4、.6岁，其中5例35岁；6例初产妇，9例经产妇；4例孕周28周；体重6384 kg，平均(696)kg；体质指数(BMI)1532 kg/m2，平均(26.53.0)kg/m2。15例患者中3例于发病1周后就诊，余12例均于1周内就诊；1例并发胎盘早剥；1例曾有静脉血栓栓塞性疾病病史，10例曾于妊娠前口服激素、避孕药治疗内分泌疾病。1.2临床表现15例妊娠合并静脉血栓患者中，13例合并深静脉血栓，1例合并肺栓塞，1例同时合并深静脉血栓、肺栓塞。14例深静脉血栓患者中，10例左下肢均有突发性下肢苦痛、肿胀感。早期表现：8例小腿肿胀、苦痛，渐渐集中到大腿部，下肢呈布满性水肿；5例大腿股内侧和股三角
5、区静脉走行区有压痛、苦痛感；2例小腿苦痛，Homan(直腿伸踝试验)检查征阳性。对14例深静脉血栓孕妇测定血液D-二聚体(D-Dimer)水平，9例测定值高于正常值；下肢周径测量有13例患肢周径比健侧粗，平均(3.51)cm。14例深静脉血栓患者均经彩超检查确断。依据中心型即其近心端、腘静脉深静脉血栓，四周型即腘静脉以远或腓肠肌静脉丛深静脉血栓，混合型即中心型和四周型均存在的标准，本资料14例深静脉血栓患者中，6例中心型，1例四周型，8例混合型；其中1例中心型患者，孕36+3周，消灭低热、胸痛但无喘憋、一侧肢体肿痛症状，D-二聚体测定值高于1000 mg/L，心脏彩超显肺动脉均压40 mm H
6、g，静脉彩超确诊为中心型深静脉血栓(孤立性髂静脉血栓)，经肺动脉CTA检查进一步确证中心型深静脉血栓合并进行肺栓塞。1例患者孕37+5周先兆临产，突发心慌、胸闷、呼吸困难，晕厥1 min后糊涂，反复2次，肢体无肿痛感，血氧饱和度测定值下降，心脏彩超显肺动脉均压56 mm Hg，肺动脉CTA检查确诊为肺栓塞，而盆腔、下肢静脉彩超无血栓。1.3治疗方法嘱患者卧床休息，抬高患肢到心脏平面以上20 cm左右，可穿弹力袜，用冰片、芒硝局部轻搽患肢减轻水肿，不能按摩挤压活动患肢。1.3.1抗凝治疗抗凝是治疗血栓形成的最主要方法，肝素是孕产期合并静脉血栓妇女首选治疗药物。予以低分子肝素类药物，皮下注射依诺肝
7、素0.1 mg/10 kg，2次/d。终止妊娠后华法林钠合用低分子肝素，二者重叠用药时间至少4 d，当凝血酶原时间至正常水平2.02.5倍时，停用低分子肝素，后续612周用华法林钠治疗。抗凝治疗维持45个月。怀疑有血栓形成倾向的患者，宜抗凝治疗2年。对终止妊娠者于分娩或流产前24 h停用肝素。对保胎者，分娩前2436 h停用肝素。对深静脉血栓者，若抗凝时间30 d，血栓脱落导致致命性肺血栓可能性小，产前由患者打算是否放置下肢静脉滤器，产后重新进行抗凝治疗。对血栓平稳、无新发肺血栓者，在放置下肢静脉滤器后12 d内取出。对合并胎盘早剥者宜放置下肢静脉滤器。1.3.2溶栓治疗各种溶栓药物均有引起大
8、出血的危急，建议少用，尤其是分娩前。肺栓塞患者，可于终止妊娠后用。严峻肺栓塞者宜大剂量溶栓治疗，静脉滴注尿激酶600 000 U/d，连续3 d。2结果15例妊娠合并静脉血栓患者中，14例用低分子肝素治疗。1例经肝素治疗后于20+1周由于宫颈功能减退导致流产。1例孕37+4周发生严峻肺栓塞，予以大剂量尿激酶治疗持续3 d，监测患者血压、心率、呼吸频率等体征稳定后行剖宫产。1例于孕36 +5周时发病并发胎盘早剥，放置可回收下肢静脉滤器。1例患者于孕36+3周同时并发深静脉血栓和肺栓塞，于38+5周时放置下肢静脉滤器后，行剖宫产术。1例孕10+1周孕妇要求结束妊娠，于孕10+5周时放置下肢静脉滤器
9、后行人工流产术。全部放置下肢静脉滤器患者均术后于第10天取出下肢静脉滤器。15例妊娠合并静脉血栓患者经治疗后，临床症状得到缓解，15 d后患肢肿胀、苦痛消逝，患肢周径比健侧差距缩小到(1.90.4)cm。2例肺栓塞孕妇治疗2周后呼吸系症状消逝。13例患者肝素抗凝治疗持续至妊娠晚期，产前检查差异不显著(其中1例胎盘早剥)，6例经阴道产，7例剖宫产，新生儿均正常健康，新生儿诞生10 min Apgar评分均8分。全部患者在治疗期间均无出血并发症，无死亡。出院后随访124个月，定期超声检查，2例四周型深静脉血栓患者的血栓于治疗后6周后消逝。其余13例深静脉血栓患者的血栓无集中，肢体症状得到改善。2例
10、肺栓塞患者于3个月后血氧饱和度测定值、心脏彩超示肺动脉均压皆恢复正常。3争辩3.1静脉血栓栓塞性疾病的流行病学特点国内外有关静脉血栓栓塞性疾病、深静脉血栓形成、肺栓塞流行病学资料不多。有争辩指出，孤独性肺栓塞中有30%左右和无症状深静脉血栓形成存在亲密关系，而40%50%的有症状深静脉血栓形成患者发生无症状肺栓塞1。国外妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病发生率在0.05%0.2%之间2，国内为0.07%3。近年来，妊娠合并深静脉血栓形成发生率在0.04%0.14%，而合并肺栓塞发生率由约0.003%上升到0.11%，据报道，高精度肺动脉CTA在肺栓塞诊断中广泛应用可能是其发生率上升的重要缘由之一4。本
11、资料肺栓塞发生率占静脉血栓栓塞患者的13.3%，低于国外的数据。有争辩结果显示，约2/3妊娠合并深静脉血栓形成与产前发生，以左下肢受累多见，50%左右患者于晚期妊娠发生5。本争辩中，妊娠合并深静脉血栓形成于早、中期妊娠发生的患者占55%，故妊娠晚期亦应当高度警惕合并深静脉血栓形成的风险。3.2妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病的病因病机妊娠期雌激素水平上升诱导肝脏合成相关凝血因子，形成血液的生理性高凝状态，并降低纤溶系统的活性，同时妊娠子宫对静脉系统的压迫，从而导致静脉血栓栓塞性疾病的发生。本组资料显示，15例妊娠合并静脉血栓栓塞患者在早、中、晚期发病率差异不明显，说明妊娠妇女血液高凝状态时，纤维蛋白
12、及各类凝血因子急剧增加，抑制了纤溶系统功能，使孕妇的凝血和纤溶机制紊乱，同时孕妇盆腔血管扩张，子宫增大压迫髂静脉、下腔静脉，使血液回流量削减，淤滞于下肢、盆腔，增加了静脉血栓栓塞的发生风险。解剖上右侧髂总动脉横跨在左髂总静脉的前方，其前方还有增大的子宫，另一方面左髂总静脉的后方为骨性结构，该结构为平衡重心向前突出，左髂静脉前后受压，致使血液回流受阻，导致静脉血栓栓塞性疾病(包括深部静脉栓塞)的发生。另外，血栓形成倾向亦可引起静脉血栓栓塞性疾病发生。3.3妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病的诊断妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病临床症状如胸痛、气短、水肿、苦痛等具有非特异性，简洁忽视。对妊娠期单侧下肢特殊是左下
13、肢有水肿、苦痛的患者，应准时行影像学检查和试验室检查以确诊静脉血栓栓塞病。静脉彩超检查是诊断静脉血栓栓塞病、深静脉栓塞形成主要手段，其对胎儿无不良影响，对母体无创伤，且精确率高。血D-二聚体水平测定可了解新血栓形成或纤溶功能的状况，其阴性猜测价值高，但特异性差，不能单独用于诊断妊娠合并静脉血栓栓塞病。当血D-二聚体水平测定大于0.5 mg/L时，可进行静脉彩超检查进一步确诊。孕妇血D-二聚体水平与妊娠时间呈正相关，25%的孕1320周孕妇的血D-二聚体水平测定大于0.5 mg/L，全部孕妇于孕36周后大于0.5 mg/L，故妊娠期血D-二聚体水平测定值正常亦可能存在静脉血栓栓塞。静脉彩超不易查
14、出孤立性髂静脉血栓。孕妇下肢消灭布满性水肿、腰背苦痛，应高度警惕静脉血栓栓塞性疾病或静脉血栓形成的可能性，对彩超检查阴性者需于1周内复查彩超，同时行MRI、静脉造影确诊。本争辩中15例静脉血栓栓塞患者均做静脉彩超检查，14例确诊为深静脉栓塞形成，其中1例静脉彩超检查联合D-二聚体水平测定诊断为孤立性髂静脉血栓。肺栓塞的影像学检查首选肺动脉CTA及核素肺扫描，对有肺栓塞可能性的患者，应行静脉彩超检查确定是否有深静脉血栓形成。本争辩有1例肺栓塞患者，复查彩超多次也未查出血栓来源，可能是肢体血栓已全脱落进入肺循环或形成血栓部位隐匿。3.4妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病的抗凝、溶栓治疗近期，美国医师学会公
15、布静脉血栓栓塞性疾病的诊断和治疗临床指南指出，妊娠期妇女的静脉血栓栓塞治疗首选低分子肝素或一般肝素抗凝，禁用维生素K拮抗剂6。本资料14例妊娠合并静脉血栓栓塞患者予以低分子肝素治疗，未有出血并发症，新生儿健康正常，产后口服华法林钠连续抗凝治疗，出院后2周内，体征、症状基本消逝，无新发症状性肺栓塞。Greer等7报道，低分子肝素治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病产前、产后出血率分别为0.42%、0.92%。香豆素类药物治疗有可能产生胎儿出血及畸形、胎死宫内等不良后果，特殊对孕612周的胎儿影响最明显，所以，妊娠期禁用，而哺乳期妇女可用该类药物，因其在乳汁中分泌少，婴儿消化道很少吸取，对婴儿不会产生抗
16、凝效果。目前，治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病不推举溶栓治疗。链激酶极少量可通过胎盘，而尿激酶、rtPA不能通过胎盘，只有孕妇发生严峻肺栓塞危及生命时，且肝素治疗无效状况下可用。溶栓治疗应留意的并发症：胎盘早剥、早产和死胎、孕妇出血。本争辩中1例患者发生严峻肺栓塞，静脉滴注尿激酶600 000 U/d治疗3 d后行剖宫产，术后48 h后调低剂量，以100 000 U/d治疗，持续10 d，治疗过程未并发出血，无新发症状性肺栓塞，治疗后3个月行心脏彩超检查显肺动脉均压正常。3.5治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病中下肢静脉滤器的应用当发生严峻危及母婴生命肺栓塞时，放置下肢静脉滤器是一个有效的预防方法。包括回收、临时性下肢静脉滤器。本争辩有3例接受置入回收性下肢静脉滤器方法，对治疗急性肺栓塞起了乐
