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1、口腔内科学实训指导实训一 口腔检查和书写病历【目的和要求】1.了解口腔检查器械的名称、用途、使用方法。2.初步掌握口腔一般检查方法及常用的特殊检查方法。3.了解X线检查在口腔科中的作用。4.初步掌握口腔科问诊、病史的采集和门诊病历书写要求。【实训内容】1.口腔疾病的问诊和病史采集。2.常规口腔检查和常用的特殊检查。3.写一份口腔科门诊病历。【实训器材】口腔综合治疗台、方盘、口镜、探针、镊子、牙周袋探针、口杯、牙髓活力测验器、消毒棉球、牙胶条、酒精灯等。【方法步骤】1. 指导学生洗手、戴手套。2. 介绍口腔常用检查器械的名称、用途、使用方法。口腔检查常用器械有口镜、探针和镊子，作为牙体牙髓科检查
2、一般还需配备挖器等。口镜：由口镜头和柄组成，镜面有平面、凹面两种，前者反映影像真实，后者放大影像，检查时左手执口镜，用口镜牵拉唇颊或推压舌体，使检查时视野清楚，或用口镜反射光线，增加局部亮度，在不能直视的部位，可从口镜中反映出来，口镜柄亦可作叩诊使用。探针：两端尖锐，双头呈不同形式弯曲。使用时右手执探针，应有支点，避免探针滑动，刺伤软组织，探针用来检查牙面的点隙、裂、沟及邻面有无龋洞、牙石，检查牙本质敏感区。镊子：呈反角式，口腔科专用，其尖端密合，易于夹持异物，敷料，也可用于镊子检查牙齿松动度，镊子柄端亦可作牙齿叩诊。3. 介绍椅位和光源的调节目前的综合治疗台多为电动开关，易于调整，一般要将患
3、者的头、颈、背调节呈直线。检查上颌牙时，将椅背后仰，牙平面与地面接近90角；检查下颌牙时，使下颌牙平面与地面大致平行，椅背稍后仰；光源应调整至适当位置，避免直射患者眼睛。4.示教口腔检查方法一般检查方法（1）视诊： 1）视诊的内容：口腔颌面部情况: 发育是否正常,面部左右是否对称,有无肿胀或畸形，皮肤的颜色改变,瘢痕和窦道等。若要检查面神经的功能,注意鼻唇沟是否消失,嘱患者闭眼,吹口哨,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜.牙齿和牙列: 牙齿的颜色,形态,质地,大小,数目,排列和接触关系;牙体的缺损,着色,牙石,软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况. 口腔软组织:与牙体及其并发病相关的
4、牙龈表征,如牙龈色形质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变,有无水肿,溃疡,瘢痕或肿物等.2）视诊的方法：首先检查主诉部位,然后再按一定顺序(如右上左上左下右下)检查其它部位。 （2）探诊 1）探诊的内容：牙体缺损部位:范围深浅,质地软硬,敏感及露髓与否；充填体边缘:密合程度,有无继发龋及充填体悬突；牙面的敏感点:确切部位和敏感程度；皮肤或粘膜瘘道:深度,方向,有无渗出,瘘道液性质,瘘道口周围皮肤粘膜；牙周袋探诊。2）探诊的方法：医师握笔式用口腔科探针进行探诊,选择尖端锐利的探针。动作轻巧有支点,先检查主诉牙和可疑牙,然后按顺序逐个检查。可疑穿髓孔处，
5、不可用力探入以免引起患者剧烈疼痛和心理压力。瘘道的探诊用钝头探针,探时应顺势推进,不可用力过猛。 （3）叩诊 1）叩诊的内容：根尖和根周牙周膜的健康状况。由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别。2）叩诊的方法：用平端的手持器械,如口镜,平端镊子的柄端。叩诊的方向，垂直叩和侧方叩。叩诊时，先叩正常对照牙,后叩患牙。一般以邻牙作对照，叩诊力量宜先轻后重,一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。患牙对叩诊的反应,按其与正常牙反应的比较,分别定为：叩痛(-) 用适宜力量叩诊反应同正常牙叩痛(土) 用适宜力量叩诊引起不适叩痛(+) 重叩引起轻痛 叩痛(+) 轻叩引起剧烈疼痛： 叩痛(
6、+) 叩痛反应介于(+)和(+)之间者（4）扪诊1）扪诊的内容：牙齿的动度,牙龈的压痛、肿胀、范围及波动感,牙周袋的溢脓,口腔粘膜的质地,肿物的范围,边缘和活动度,淋巴结的大小、活动或粘连等。 2）扪诊的方法 口内扪诊多用单个示指,应戴指套,动作要轻柔。口内双指触扪脓肿的波动感,唇颊部的双指扪诊。口外扪诊常用双手扪诊法。扪诊牙齿的“功能动度”时,用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部,让患者作正中牙合和非正中牙合运动,示指可以感觉出患牙的异常动度。 （5）咬诊 1） 咬诊的内容 检查根尖牙周膜的压痛,牙齿的咬合接触,牙合干扰及早接触点的部位。 2）咬诊的方法 空咬法:嘱患者咬紧上下牙或
7、作各种咀嚼运动,同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。咬实物法: 令患者咬棉签或其它实物，先检查正常牙,再检查患牙, 如感觉痛，表明牙周或根尖周组织有病变。咬合纸法: 将蓝色或红色咬合纸置于下牙咬合面，令患者作各种咬合运动，观察牙上所染色迹确定早接触部位。咬蜡片法：将烤软的蜡片置于上颌牙牙合面，让患者作正中咬合，待蜡片冷却后取下，蜡片上牙印迹较薄或穿破处，可作为发现早接触点的参考。（6）牙齿松动度检查法用镊子夹住切端或抵住牙合面的窝沟,作唇(颊)舌、(腭)向,近远中向和上下推(摇)动,按不同的动度记录为： I度松动 唇(颊)舌(腭)向松动，或松动幅度小于1mm。 度松动 唇(颊)舌(腭)向松动，或
8、松动幅度在1-2mm之间。度松动 唇(颊)舌(腭)向松动,近远中向及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm。（7）嗅诊 用鼻子辨别气味,对某些口腔疾病的诊断有一定帮助。如牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有特殊的腐败气味。特殊检查方法 （1）牙髓温度测试法 1）冷测法 使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒(5-6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻),将小冰棒置于被测牙的唇(颊)或舌面完好釉面的中1/3处,观察患者的反应。2)热测法 使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软,但不使之冒烟燃烧(约65-70.C),立即置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1
9、/3处,观察患者的反应。（2）牙髓电活力测验法临床意义:有助于确定牙髓的活力。操作:将被测牙严格隔离唾液,吹于或擦干,在牙面上放少许导电剂(如牙膏)，将已调整好的仪器的工作端放于牙面上,当患者有感觉时,将工作端撤离牙面并记录读数。测试前要向患者说明检查目的,以取得患者的合作。嘱患者有“麻刺感”时,抬手示意。5.每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历。病历书写的要求如下： 1）一般资料:包括姓名,性别,年龄,民族,职业,出生地,通讯地址及电话号码。 2）病史 主诉:就诊时主要不适的症状,部位及发生的时间(主诉三因素)。现病史:按时间顺序记录本次患病病史,疾病的发生,发展,作过
10、何种治疗及目前况,有意义的阴性结果也应记录.既往史:患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史。其它:有无饮食,药物及其他过敏史,有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录。3）口腔检查记录 主诉牙记清牙位,按口腔检查顺序记录。如龋病,应先描述龋洞的深浅,范围,腐质情况,敏感程度,穿髓与否,叩诊,松动度,扪诊及咬诊的情况,再描述温度测验,活力测验及X线片的表现。结合病史有意义的阴性所见也应记录。非主诉牙的牙体疾病及治疗情况,龋病,非龋疾患,充填体的情况等也应记录。牙周,粘膜,牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录。 4）诊断: 首先对主诉相关疾病作出诊断，然后对其它检查结果分别作出诊断。诊
11、断不明确时,应记录“印象”或“待诊”。5）治疗计划: 在确定诊断的基础上，根据病情的轻重缓急，先解决主诉问题，然后逐步对患者作出全面治疗。依此规律作出治疗计划。6）治疗记录:牙体疾病应写明患牙牙位及龋洞,缺损或开髓的部位(符号),主诉牙处理中关键步骤及其所见。如龋洞去腐后的情况,达牙本质层的深度,有无露髓,敏感程度,所用充填材料和所作的治疗。牙髓疾病应记录开髓时情况,是否麻醉,有无出血,出血量及颜色,拔髓时牙髓的外观,根管数目及通畅程度。根管治疗时,还应记录各根管预备情况(第一支锉及最后一支锉的型号)以及工作长度(以mm为单位),所封药物及根充材料以及充填后X线片的表现。复诊病历应记录上次治疗
12、后至复诊时的症状变化和治疗反应,本次治疗前检查情况,进一步治疗的内容以及下次就诊计划。 病历书写完毕:医生应签全名,实习或进修医生还应请指导教师签名。（3）讲解各类牙片，认识正常的牙体、牙周组织及各种材料在X线片上的表现。6学生2人一组，互相进行口腔检查，书写一份完整的口腔内科门诊病历。【注意事项】1.口腔检查时医生要有一个正确的体位。2.使用探针探诊时要有支点，动作要轻柔。3.叩诊时，要先叩正常对照牙,后叩患牙。一般以邻牙作对照，叩诊力量宜先轻后重,一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。4.牙髓温度实验时要注意：作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉,并嘱患者有感觉时抬手向医生示
13、意；先测对照牙(首选对侧正常的同名牙),再测可疑患牙；避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试；用牙胶热测时,牙面应保持湿润,以防止牙胶粘于牙面；用冷,热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿.如有多个可疑牙,应从牙列后部向前逐个测试。【作业布置】1复习口腔检查方法。 2复习病历书写的要求和格式。3. 完成实验报告。实训二 龋病的认识及洞形分类【目的和要求】1了解各类龋病损害的特征（色、形、质的变化），好发牙和好发牙面，临床上浅龋、中龋和深龋的区分。2熟悉窝洞的分类、结构和各部位的名称。【实训内容】1.观察不同的龋损及各类标准洞形。2.学习窝洞结构、各部名称及 G.V.Black窝洞
14、分类法【实训器材】1各类龋病损害离体牙标本。2各类窝洞的标本,模型及挂图。【方法步骤】1在标本牙上观察龋病色、形、质的特征，龋病的好发部位，不同类形龋的临床特点。2在各类标准洞形的离体牙和石膏牙上，了解洞形的分类，观察洞形的结构（洞缘、洞壁、洞角），并说出洞形各部位的名称。（1）洞形的结构洞壁:组成窝洞的内面统称为壁。按其所在牙面部位命名如近中壁、远中壁、颊壁、舌壁、髓壁、轴壁、龈壁等。洞角:两个洞壁相交构成的角称为线角,三个洞壁相交形成的角称为点角。线角及点角的命名均以构成他们的各洞壁名称联合命名，如颊轴线角，轴髓线角，颊龈轴点角，舌龈轴点角等。洞缘角：洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘角,也
15、称为洞面角. （2） 窝洞的名称及符号窝洞的名称:可根据窝洞所在的牙面命名，如牙合面洞，近中洞，近中牙合面洞等；也可以窝洞所包括牙面数命名，如单面洞、复面洞等。（3）G.V.Black窝沟分类法 第工类洞:任何牙面上的窝沟,点隙处制备的窝洞 第类洞:后牙邻面制备的窝洞,包括磨牙,前磨牙的邻面洞,邻牙合（颊,舌）,邻牙合邻洞第类洞:前牙邻面缺损未破坏切角时所制备的窝洞 第类洞:前牙邻面缺损已累及切角时所制备的窝洞 第V类洞:所有牙齿的唇(颊)舌(腭)面龈1/3处制备的窝洞【注意事项】洞形的分类标准和不同类型窝洞的结构特点。【作业布置】1完成实验报告。2复习洞形是怎样分类的。实训三 石膏牙类洞形制备【目的和要求】1
